微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石

罗 军 熊 波 王 洪志 张成果

（重庆市璧山县医院泌尿外科，璧山400276）

肾盏憩室结石在肾脏疾病中较为少见，临床表现为反复腰痛、血尿等症状。过去常采用开放手术治疗肾盏憩室结石，疗效确切，但创伤较大。我院2010年6月～2011年11月采用微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石6例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例。年龄25～65岁，平均39岁。均以反复腰痛3个月～4年入院。左侧4例，右侧2例。查体：肾区轻度叩痛。B超、IVU、CT检查诊断肾盏憩室结石。结石大小1.2 cm×1.2 cm～1.5 cm×2.4 cm，均位于肾上极，结石几乎占满憩室，肾盏憩室无积水。1例合并左侧双肾盂、双输尿管畸形，1例合并右肾盂输尿管开口高位连接，肾盂扩张。5例曾行ESWL治疗2～4次无效。

病例选择标准：伴有腰痛的肾盏憩室结石患者。

1.2 方法

全麻。先截石位，患侧输尿管逆行插管后改俯卧位。腹部垫以小枕使腰背成一平面，通过输尿管导管注水形成人工肾积水，在肩胛下线和腋后线之间、第11肋间和第12肋下范围选择合适穿刺点，B超引导下以18 G穿刺针直接穿刺结石部位的肾盏憩室。穿刺针有明显接触结石的感觉且见尿液溢出证实穿刺成功。沿穿刺针置入黑泥鳅导丝，尖刀片扩大皮肤切口约1 cm，固定斑马导丝，退出穿刺针。使用筋膜扩张器沿导丝逐步扩张至F16～F18，留置peel-away鞘，置入输尿管硬镜，看见结石后用气压弹道碎石机碎石，利用灌注泵和输尿管导管逆行注水冲洗出细小结石，在导丝帮助下寻找憩室盏颈，必要时输尿管导管内注入美篮辅助寻找憩室盏颈。将黑泥鳅导丝通过憩室盏颈放入肾盂，黑泥鳅导丝引导下用筋膜扩张器扩张并扩大憩室盏颈至F16，顺行放置双J管，双J管一端进入憩室，留置F14号肾造瘘管，肾造瘘管跨过憩室盏颈置入肾盂内。术后4～5 d拍腹部平片了解有无残留结石。

2 结果

5例单通道一期碎石清石成功，术后7 d拔除肾造瘘管；1例因扩张过深憩室盏颈出血致术野不清，单通道一期手术后7 d行二期手术碎石清石成功，二期手术后2 d拔除肾造瘘管。手术时间45～95 min，平均 69 min。出血量80～300 ml，平均132 ml，无输血。无胸膜、腹腔脏器损伤等并发症。6例拔除肾造瘘管前复查腹部平片无残留结石。6例术后3个月复查，腰痛消失，无特殊不适，B超检查无结石残留，肾盏憩室较前无扩张。

3 讨论

肾盏憩室是肾实质内的囊性病变，Lima等［1］报道肾盏憩室在人群中的发生率为0.2％～0.5％，多发于肾脏上极，其囊壁覆盖移行上皮细胞，无收缩和分泌功能，与肾脏集合系统有狭窄的通道相通。肾盏憩室并发结石的发生率为10％～39％［2］，静脉肾盂造影检出率为0.21％～0.6％［3］，约9.5％～50％的肾盏憩室结石有症状，临床表现为反复腰痛、血尿和尿路感染等［4］，临床症状明显或憩室结石较大者多需要外科治疗［5］。Brian等［6］认为肾盏憩室结石的形成是代谢异常和尿潴留共同作用的结果。因此，肾盏憩室结石的治疗不仅仅是清除结石，同时应该积极处理肾盏憩室尿液的引流。

肾盏憩室结石采用ESWL治疗，结石碎片难以通过狭窄的盏颈排出，且不能处理狭窄的盏颈，未解决引流不畅的问题，结石易发，故疗效欠佳［7］。也有文献［8～10］报道使用腹腔镜、输尿管软镜治疗肾盏憩室结石，但都只限于很少的病例。我们采用微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石，取得很好的疗效，体会如下。①微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石，尤其是积水轻，结石不大的患者，需要术者具备较丰富的经皮肾碎石术的经验，特别是B超或X线引导下准确穿刺目标的能力。②穿刺时要以憩室为目标，不要穿刺入周围肾盏，因为憩室盏颈非常狭小，辨认困难，同时由于肾盏憩室多位于肾上、下极的边缘，离肾盂较远，一般难以通过邻近的肾盂、肾盏进入憩室，有时即使进入憩室后，也因角度问题无法进行碎石清石操作，导致手术失败。本组2例结石均不大，积水很轻，均以结石为穿刺目标，穿刺成功的标志是穿刺针触及结石的感觉及见尿液流出，必要时可使用X线辅助定位。③由于憩室空间小，导丝放入长度多偏短，因此，在扩张皮肾通道过程中要特别注意保持导丝位置及每次扩张的深度，遵循宁浅勿深原则。本组1例因扩张过深，在建皮肾通道时将憩室盏颈扩开，盏颈出血，碎石时术野不清，只能二期碎石。④寻找和扩张憩室盏颈应在碎石取石完成后进行，原因如下：憩室空间狭小，易于发现结石和处理结石；由于结石的阻挡，妨碍憩室盏颈的寻找和扩张；如先扩张憩室盏颈可能引起盏颈出出血，术野不清，增加碎石取石的难度，同时击碎的结石可能冲入肾盂肾盏，增加结石残留的机会。

总之，微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石微创、有效、安全，适合熟练掌握经皮肾技术的单位开展，经皮肾通道的建立是成功治疗肾盏憩室结石的关键。

1 Lima E，La Fuente J，García Cuerpo E，et al.Pyelocalicial diverticula.Arch Esp Urol，2000，53（7）：581 －595.

2 Dawson C，Whitfield HN.The long-term results of treatment of urinary stones.Br JUrol，1994，74：397 －404.

3 刘余庆，卢 剑，肖春雷，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石（附24例报告）.中国微创外科杂志，2011，11（2）：168－170.

4 Jones JA，Lingeman JE，Steidle CP.The roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy in the management of pyelocaliceal diverticula.J Urol，1991，146（3）：724－727.

5 Cohen TD，Preminger GM.Management of calyceal calculi.Urol Clin North Am，1997，24（1）：81 －96.

6 Brian R，Matlaga NL，Miller CT，et al.The pathogenesis of calyceal diverticular calculi.Urol Res，2007，35（1）：35 －40.

7 Streem SB，Yost A.Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy： Patient selection and extended follow up.JUrol，1992，148（3）：1043 －1046.

8 Nambirajan T，Jeschke S，Albqami N，et al.Role of laparoscopy in management of renal stones：single-center experience and review of literature.JEndourol，2005，19（3）：353 －359.

9 Miller SD，Ng CS，Streem SB，et al.Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi.JUrol，2002，167（3）：1248 －1252.

10 丁 翔，严春寅，温端改，等.微创外科治疗合并临床症状的肾盏憩室结石.中华泌尿外科杂志，2010，31（9）：598－600.