Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗（附134例报告）

戈小虎 方 青波 管 圣 赛里木 任 昊

（新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，乌鲁木齐 8 30001）

自1999年Dake等［1］报道使用支架型人工血管治疗胸主动脉疾病以来，腔内胸主动脉修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成为治疗Stanford B型夹层的常用技术。随着腔内技术的进步，TEVAR的适应证不断扩展，越来越多地被用于各种主动脉夹层的治疗中。我院对2006年1月～2011年8月134例行TEVAR的Stanford B型主动脉夹层患者的治疗情况进行回顾性分析，进一步评估TEVAR的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组134例，男93例，女41例。年龄32～82岁，（56.4±8.3）岁。均有突发胸背部疼痛，21例在发病1周内行TEVAR（4例合并急性下肢缺血，3例合并急性肾功能衰竭，10例胸背部疼痛持续加重难以缓解，3例难控性高血压），其余均在发病2周后手术。术前均行主动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）明确诊断，破口位于主动脉弓处20例，左锁骨下动脉以远114例，近端锚定区距离均超过1.5 cm。4例合并急性下肢缺血，其余病例双股及双髂动脉未见明显狭窄或闭塞。1例迷走右锁骨下动脉。合并高血压病104例（收缩压120～200 mm Hg，舒张压70～110mm Hg），糖尿病18例，冠心病6例，肾功能衰竭3例（血肌酐842、1129、1206μmol/L），下肢缺血4例（均为急性缺血，为夹层压闭真腔所致）。

病例选择标准：经CTA确诊为主动脉夹层，按Stanford分型法明确为B型者。排除合并多脏器功能衰竭者。

1.2 方法

20例行复合手术：12例主动脉破口位于左锁骨下与左颈总动脉之间，行右颈总－左颈总－左锁骨下动脉转流术；5例主动脉破口位于左颈总动脉与头臂干之间，行升主－右颈总－左颈总－左锁骨下动脉转流术；1例合并无名动脉瘤，行无名动脉瘤切除及升主－右颈总－左颈总－左锁骨下动脉转流术；1例术前造影显示左椎动脉优势，行左椎动脉－左颈总动脉端侧吻合，手术后间隔1周再行TEVAR；1例TEVAR术后仍存在右下肢灌注不良，行股－股人工血管旁路术。其余114例一期行TEVAR。

先于左上臂肱动脉穿刺，成功后插入6F导管鞘，送入6F带距离标记的猪尾导管。至升主动脉及主动脉弓处行血管造影。分析造影图像，进一步明确原发破口的位置，测量破口与左锁骨下动脉开口的距离，确定真、假腔的直径及破口近端正常胸主动脉内径，选择支架型号、长度和直径。本组常规留置左肱动脉途径，其作用包括：①术中升主动脉处造影，明确胸主动脉有无破口及破口与主动脉弓上三支血管位置关系，决定是否可行TEVAR。②当经股动脉途径不能进入真腔或无法辨别真假腔时，导丝可经左肱动脉进入股动脉交换以进入真腔。③支架近端开放两节后，经肱动脉再次小剂量、小压力造影，流速10 ml/s，流量10 ml，压力 400 psi（1 psi=6.895 kPa），确定支架头端Mark与主动脉弓上三支血管及破口位置关系，以便精确定位，避免浪费近端锚定距离。控制性降压（收缩压80 mm Hg左右）后，释放支架封闭破口。因释放支架时降低血压，使用小剂量、小压力造影，造影时间约为2～3 s，对血压影响较小，且此时支架头端裸区并未释放，所以术中不会造成支架承受较大压力以至于支架移位，即使造影时产生移位也能够随时调整。99例覆膜端位于左颈总动脉开口远侧缘，封闭左锁骨下动脉以达到最大锚定距离，35例支架头端位于左锁骨下动脉远端。封闭第一破口后造影，18例近端Ⅰ型内漏，其中11例球囊扩张后内漏消失，7例球囊扩张后内漏仍存在，置入短覆膜支架长40 cm封堵。119例存在远端破口，其中8例远端破口处夹层动脉瘤瘤径＞5 cm，15例夹层动脉瘤瘤径增长迅速，＞1 cm/年，2例出现破裂迹象，再次行腔内隔绝封堵，其余94例均随访。

2 结果

134例术后即刻手术成功，释放支架165枚，其中7枚为封堵近端内漏，25枚为封堵远端破口。围手术期死亡2例，1例为术后2 h低血压，行胸腔B超提示左侧胸腔大量积液，考虑夹层破裂，术后第2天死亡；1例因术后右下肢小腿部重度感染，术后1周感染性休克死亡。

90例获得随访，随访率65％，随访时间3～63个月，（25.6±8.4）月。1例术后68周急性心肌梗死死亡。90例均复查CTA，无内漏、移位等并发症。12例支架尾部破口，患者轻度胸闷，再次行腔内隔绝；1例支架近端逆行性A型夹层合并支架尾部破口，隔绝尾部破口后，采用封堵器行近端破口封堵治疗未成功，建议行升主动脉人工血管置换，患者拒绝，目前一般情况可，仍有胸背部疼痛。3例肾缺血致肾功能衰竭者术后2周肾功能均恢复。4例下肢缺血者中3例术后1周恢复正常，1例行股－股人工血管旁路，缺血症状消失。其余随访过程中未发现并发症。

3 讨论

3.1 手术时机选择

主动脉夹层按Stanford分型分为A型和B型（前者累及升主动脉，后者不累及升主动脉）［2］，急性期B型夹层动脉壁相对脆弱，手术风险高，是否在急性期行TEVAR颇有争论［3］，本组21例在发病1周内行TEVAR，术后均未出现再发破口、夹层内血栓形成。我们体会如出现以下情况需急诊手术［4］：①夹层破裂或有破裂先兆，夹层动脉瘤迅速增大，大量胸腔积液；②内脏严重缺血；③急性下肢缺血、急性脊髓缺血；④持续性疼痛及难以控制的高血压。否则可以在发病2周后择期手术。

3.2 近端锚定区的扩展

保持近端锚定区在1.5 cm以上是避免近端Ⅰ型内漏和隔绝原发破口的必要条件［5］，对于破口位于主动脉弓附近的主动脉夹层则需封闭分支血管来达到足够锚定区。常用方法是复合手术、开窗或置入分支型支架来保证重要血管血供。本组12例行预防性右颈总－左颈总－左锁骨下动脉转流术，5例行升主－右颈总－左颈总－左锁骨下动脉转流术后行TEVAR，因支架前移至无名动脉近心端，150 mm支架尾部常位于主动脉弓、降部交界的大角度处，支架的弹性应力可使动脉内膜撕裂（本组1例出现此并发症）或长时间弹性应力造成支架尾部破口。我们体会支架长度应不短于200 mm，支架尾端应跨过弓降部较长距离，以减少尾部的弹性应力，或先在降主动脉段置入裸支架后再行TEVAR，避免支架尾部弹性应力对主动脉内膜的撕裂和损伤，降低内膜再次破裂的机率。短支架只能在短段直行处使用，越过主动脉弓的以长锥形支架为宜［6，7］。对于破口位于左锁骨下动脉以远4 cm内者，本组常规封堵左锁骨下动脉以达到最大锚定距离，即使左侧椎动脉为优势动脉，也不常规行颈部血管转流，术后均未出现脑缺血及左上肢缺血、窃血等并发症，与文献报道的结果相似［8］。如出现缺血，再根据临床症状决定是否行左椎动脉转流。

3.3 多破口主动脉夹层的处理

主动脉夹层常为多破口。目前普遍认为，对于远端破口位于肾动脉以上且破口较大者，应与近端破口同期处理；对于距近端破口较远，反流量小的远端破口，可暂不处理。本组25例破口位置距重要脏器血管较远，同时破口反流量较大，行远端破口封堵。我们的体会是，封堵第一破口后选择性封堵远端破口，当发生远端缺血或破口处主动脉管腔＞5 cm有破裂风险时才考虑封堵破口。

3.4 脏器及肢体缺血的处理

夹层常常因真腔被假腔压迫出现脏器和肢体缺血。常出现肾缺血致肾功能衰竭。此时应行TEVAR封堵破口，打开真腔纠正肾缺血，改善肾功能。如肾长时间缺血致坏死或萎缩，再行TEVAR已不能恢复肾功能。肢体缺血常发生在下肢，也是真腔被假腔压迫所致，应急诊行TEVAR。如早期行手术封堵破口开放真腔，术后肢体缺血症状即刻消失，不需行球囊扩张及取栓术。如TEVAR术后缺血症状存在，可行人工血管旁路手术。

3.5 TEVAR并发症

近端Ⅰ型内漏最常见，发生率为0％～44％［9］，可能导致术后早期夹层破裂。本组18例出现近端Ⅰ型内漏，7例置入短覆膜支架，3个月后复查内漏消失。我们的体会是：①通过人工血管转流，最大限度地扩展锚定区，可有效预防Ⅰ型内漏；②牺牲左锁骨下动脉换取最大的近端锚定距离，防止Ⅰ型内漏；③近端支架开放两节后，经肱动脉造影导管再次小剂量、小压力造影，以便精确定位，避免浪费近端锚定距离。

逆行性A型夹层是TEVAR后致命并发症，会导致脑血管缺血、心脏压塞及冠状动脉梗死，病死率高达27.3％，发病时间窗术后2 h～69个月［10］。本组1例术前主动脉CTA提示主动脉夹层存在多个破口，呈螺旋形撕裂，且主动脉壁水肿明显，术中隔绝第一破口所用支架的直径超过主动脉管径的尺度（oversize）应小于主动脉管径的5％（本例oversize小于主动脉管径的5％），术后2个月复查CTA发现逆行性A型夹层合并支架远端破口，考虑患者先天性主动脉壁发育薄弱为再发破口的主要原因。术前评估主动脉条件，尤其是存在升主动脉及主动脉弓壁内血肿、主动脉壁水肿、螺旋形主动脉夹层或主动脉多发破口者，需待主动脉壁水肿消失后再行TEVAR，术中支架的oversize应小于主动脉管径的5％，并使用锥形支架等措施来尽量避免逆行夹层的发生。

脊髓缺血是TEVAR后严重神经系统并发症，文献报道发生率为0％～15％，其中截瘫的发生率为0.8％～3.6％［11］。主动脉长段支架覆盖、围手术期血流动力学不稳定以及既往腹主动脉瘤修复术为脊髓缺血高危因素。本组无脊髓缺血及截瘫发生。我们不常规采取脑脊液引流预防性保护脊髓，但对高危患者及术后出现脊髓缺血迹象的患者可行脑脊液引流。

还需要进行前瞻性、随机及对比的研究来明确TEVAR治疗B型主动脉夹层在预防主动脉扩张及破裂方面的有效性。随着腔内技术的进步，腔内移植物的研发，我们相信TEVAR将会得到广泛的推广和应用。

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