输尿管镜、尿道镜下腔内尿道会师术治疗尿道损伤28例

李 强 娄 付玲 张 豪亭 杨 飞 刘龙生 栾 营 李 哲

（河南省长葛市人民医院泌尿外科，长葛 4 61500）

尿道损伤的常见部位为膜部及球部，由于受伤后局部渗血、水肿、尿外渗，很容易出现尿道狭窄。若单纯导尿不成功时，传统的治疗方法是进行一期尿道修补吻合或经膀胱尿道会师术，以恢复尿道的连续性并引流血肿及尿外渗。一期尿道吻合术虽可达到满意的解剖复位，但清除血肿和引流尿外渗将不可避免地造成一些血管、神经、肌肉结构的损伤，术后容易出现尿道狭窄、勃起功能障碍及尿失禁等并发症，而且手术创伤大，手术时间长。经膀胱尿道会师术，虽然操作简单，但须切开膀胱，且在尿道扩张器下靠手感进行，操作盲目，增加后尿道损伤和术后尿道狭窄及勃起功能障碍的机会。随着腔内泌尿外科的发展和微创技术的进步，传统方法逐渐被手术时间短、创伤小的腔镜下尿道会师术取代。我院2006年1月～2011年1月采用输尿管镜及尿道镜行腔内尿道会师术治疗尿道损伤28例，均一次成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，均为男性。年龄14～78岁，平均42岁。均有尿道出血、排尿困难，10例有会阴部血肿。尿道外暴力损伤16例，其中尿道骑跨伤10例，骨盆骨折尿道损伤6例；医源性损伤6例，其中膀胱镜检查致尿道损伤2例，尿道扩张致尿道损伤2例，急性尿潴留时进行金属导丝辅助导尿致尿道损伤2例；颅脑损伤后烦躁病人自行拔出气囊尿管致尿道损伤2例；前列腺增生留置气囊尿管自行拔出致尿道损伤2例；尿道金属异物致尿道损伤2例。未进行尿道造影检查。受伤时间1～20 h，平均8 h。

病例选择标准：生命体征稳定，无严重复合伤，急诊心、肺、肝、肾功能检查无明显异常，试置尿管失败。

1.2 方法

生命体征平稳后手术。连续硬膜外麻醉。截石位。生理盐水冲洗。直视下Wolf F8.0/9.8输尿管镜插入尿道，在低压灌注下可见尿道损伤部位、凝血块、出血及创伤改变。输尿管镜直接穿过损伤部位达膀胱内。试插F3或F6输尿管导管进入膀胱后见有尿液从输尿管导管末端流出，退出输尿管镜，用F18～F20气囊三腔尿管，尖端剪去少许露出内腔后沿输尿管导管置入膀胱内，见有少许尿液从尿管末端流出，气囊尿管内注入生理盐水10～20 ml。术中找不到断裂尿道近端时，待膀胱充盈明显时，行膀胱穿刺造瘘，置入Wolf F18膀胱尿道镜，探查膀胱是否有合并损伤，找到尿道内口，F3或F6输尿管导管经尿道镜插入膀胱，经尿道内口向尿道外口方向探出，输尿管镜在尿道断裂端处看到输尿管后，用异物钳将输尿管导管拉出尿道，用缝合线把三腔气囊尿管与输尿管导管相连固定，确认可靠后，将尿管拉进膀胱，恢复尿道连续性。术后留置三腔气囊尿管1个月。

2 结果

28例均一次性成功，手术时间5～36 min，平均16 min。术中见尿道黏膜挫伤4例、球部尿道后壁穿孔4例、后尿道黏膜撕裂伤4例、尿道部分撕裂伤10例、尿道完全断裂伤6例，4例合并前列腺增生。3例因阴囊处血肿过大切开引流，2例因尿道出血较多进行会阴部压迫止血，4例合并前列腺增生腔内会师成功后行前列腺电切术。23例随访3～36个月，平均27个月，其中20例随访＞24个月：术后均恢复正常排尿，最大尿流率17～22 ml/s，平均20 ml/s；3例尿道狭窄行冷刀内切开，6例尿道狭窄行直视下尿道扩张。

3 讨论

尿道损伤的常见部位为尿道膜部及球部，由于受伤后局部渗血、水肿、尿外渗，很容易出现尿道狭窄。尤其是合并盆腔骨折、尿道部分断裂或尿道完全断裂、尿道黏膜分离，其间被水肿隔开，以后血肿形成肉芽组织，进而瘢痕形成，然后瘢痕挛缩，导致尿道狭窄，若治疗不及时，尿道狭窄呈进行性发展，甚至出现尿道锁闭［1］。传统手术方法是尿道会师术［2］，虽然操作简单，但需要切开膀胱，且需要在尿道扩张器下靠手感进行，操作盲目，增加了后尿道损伤和术后尿道狭窄及勃起功能障碍机会［3］。随着腔内泌尿外科的发展和微创技术的进步，传统开放手术因时间长、创伤大而逐渐被手术时间短、创伤小的膀胱镜下尿道会师术取代。

各种暴力因素作用于尿道内外，一旦尿道出血、排尿困难、留置导尿管失败，尿道损伤诊断可以确立。输尿管镜可以在直视下观察尿道损伤类型、具体部位和严重程度。对颅脑损伤术后病人自行拔除气囊尿管及前列腺增生留置尿管后病人自行拔出尿管者，其尿道损伤程度较轻，多表现为前列腺尿道挫伤或撕裂伤。对于前列腺增生导丝辅助插尿管者及金属导尿管导尿者、尿道狭窄扩张的损伤，多为尿道膜部穿透伤。输尿管镜在低压灌注后可清晰观察到损伤的程度及部位，并能顺利进入膀胱内，留置F3或F5输尿管导管后，见有尿液从输尿管末端流出后，头端被剪开少许三腔尿管，沿输尿管进入膀胱后固定即可。尿道骑跨伤、骨盆骨折尿道损伤主要表现为球部、膜部尿道部分或完全断裂，输尿管镜进入尿道后将局部血块冲出后，以F3或F5输尿管导管试探进入膀胱，若术中看不到尿道断端或不能将导管插入时，则待膀胱充盈明显后行膀胱造瘘，尿道镜进入膀胱内，进入尿道内口，以F3或F5输尿管导管试插通过尿道损伤处，尿道内输尿管镜观察导管通过情况，看见输尿管导管通过后将导管拉出，固定三腔尿管后，拉入膀胱，然后注入20 ml生理盐水于气囊内。尿道损伤治疗的基本原则是尽可能恢复尿道的连续性。腔镜下尿道会师术具有如下优点：①手术直视下进行，操作简单、创伤小，不会明显加重原创伤面的损伤，时间短，恢复快；②可一期恢复尿道连续性及引流尿液；③减轻对支配阴茎勃起的血管、神经的再损伤，减少勃起功能障碍的发生。输尿管镜具有管径纤细、视野清晰、操作方便等显著特点，可以直视下穿过损伤部位进入膀胱，即使尿道完全破裂，只要能够窥视清楚尿道近端，沿近端尿道黏膜插入镜体完成腔内尿道会师。

对于严重骨盆骨折合并创伤失血性休克者，以抢救病人生命、维持生命体征平稳为主，不宜立即进行腔内尿道会师术。术中发现前列腺增生，中叶抬高明显者，留置尿管待尿道损伤恢复后，再行经尿道前列腺电切术，可减轻尿道损伤再发生的程度。对于会阴部血肿形成者，可行阴囊切开引流，以防止妨碍术中操作和术后感染的发生，争取最大限度地减少尿道狭窄的发生。

杜小文等［4］对尿道损伤尝试输尿管镜下腔内尿道会师取得较好的效果。我们认为尿道损伤诊断一经明确，可行输尿管镜下腔内尿道会师术，对于医源性尿道损伤等，尿道黏膜挫伤、尿道穿透伤、尿道撕裂伤者，输尿管镜下腔内会师术作为首选诊治方法。对于尿道损伤严重者，可行膀胱造瘘术，在尿道镜的引导下完成腔内输尿管会师术。

1 于跃平，金 松，李 松，等.改良尿道会师术16例报告.中国微创外科杂志，2007，7（4）：369 －371.

2 吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学出版社，2004.835－849.

3 梅 骅，陈凌武，高 新，主编.泌尿外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.737 －739.

4 杜小文，吴慧玲，朱永峰.输尿管镜下腔内尿道会师术治疗尿道损伤26例报告.中国微创外科杂志，2008，8（8）：762－763.