胸腔镜在血流动力学不稳定自发性血气胸中的应用

李 叙 魏 小东 栗 兰凯 昌 其 谢 骏 潘 伟 诸 琳

（解放军第101医院胸外科，无锡 2 14044）

对于自发性血气胸，因胸腔内大量出血导致生命体征不平稳常需积极开胸手术止血。随着胸腔镜手术技术的成熟，我院2005年2月～2011年8月收治自发性血气胸15例，其中血流动力学不稳定者8例，采用胸腔镜手术治疗，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，均为男性，年龄18～33岁，平均24.2岁。起病至就诊时间2～12 h。均有胸痛症状，5例有胸闷。术前收缩压67～103 mm Hg，平均89 mm Hg；心率98～132次/min，平均115次/min。均行胸片或胸部CT明确血气胸，肺压缩程度40％～90％，平均75％。均行胸腔闭式引流，引流管放置于腋中线～腋后线第6～7肋间，术前引流出血性胸液500～2100 m l，平均1430 m l。入院后1～18 h手术。

病例选择标准：经胸片或胸部CT明确有血气胸，胸腔内出血量多，血流动力学不稳定，生命体征不平稳。

1.2 方法

均在积极抗休克、补充血容量情况下，急诊接受胸腔镜手术。双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。取健侧卧位，拔除原胸腔引流管，置入胸腔镜，于腋前线第3或第4肋间做1.5～2 cm切口进胸。探查胸腔内情况，决定是否需再做一操作孔以及手术方式。若胸腔内为血性液，则以吸引器先吸尽胸腔内积血后探查胸腔，明确出血部位，以钛夹夹闭破裂之血管或以超声刀止血；若仅为胸壁渗出，则以电凝止血；若为肺破裂处出血，则以腔内直线型切割缝合器行肺部分切除术。然后找到肺破口及肺大疱组织，以腔内直线型切割缝合器切除病肺。胸腔内注水，膨肺检查无漏气。于胸腔镜处置胸管一根，并固定，缝合切口。

2 结果

7例经胸腔镜下完成止血及肺大疱切除；1例因术中血压一直偏低，最低68/45 mm Hg，术中仍持续出血，总出血量3200 ml，术中胸腔镜探查胸腔内较多血凝块，经胸腔镜清除血凝块及查找出血点费时，遂中转开胸手术。8例出血点均位于胸顶，且为活动性出血。手术时间30～128 min，平均63 min。术前术中总出血量为1100～3200 ml，平均1850 ml。术中及术后输红细胞300～2100 ml，平均1240 ml。术后24小时胸腔引流液100～320 ml，平均189 ml。术后胸管放置时间2～6 d，平均3.2 d。术后住院4～12 d，平均7.9 d。8例全部治愈，无术中术后并发症。8例术后1个月复查胸部X线，恢复良好，无血气胸复发。

3 讨论

自发性血气胸发生率较低，多因自发性气胸引起，其发生率为自发性气胸的1％～12％［1］。血胸发生的机制如下：胸顶与脏层胸膜之间的粘连带撕裂；肺大疱破裂导致此处丰富的血管组织损伤；肺大疱与壁层胸膜的新生血管破裂［2，3］。气胸导致肺被压缩，肺尖部与胸顶的粘连带撕裂使粘连带中的小血管出血。由于出血来源于体循环，且血管缺乏肌层，胸腔内为负压，故出血较难自止，易导致低血容量休克［3，4］。本组1例术中见有较多血凝块，在清除血凝块过程中胸腔内又开始出血，后发现胸顶原出血点被血凝块堵塞，在移除血凝块后，出血点又开始继续出血。在临床中有患者在行胸腔闭式引流术后出血量开始并不多，或出血暂时停止，引流液逐渐减少，但当患者体位变动或稍活动后胸腔引流管内又有较多血性液引流出，原因可能与胸腔内血凝块导致出血点暂时停止出血，在变换体位后因血凝块位置变化导致胸腔内出血点失去血凝块压迫凝固，导致继续出血。我们认为，对于自发性血气胸，诊断明确应早期积极治疗。经胸腔镜手术可早期有效止血，停止肺漏气，建立有效通畅的引流，对于血气胸特别是血流动力学不稳定者有积极意义，并可减少脓胸等并发症发生［4］。对于胸腔内出血较多者，更应积极考虑胸腔镜手术治疗。

一般认为，对于进行性血胸，血流动力学不稳定者，采用胸腔镜手术是禁忌的［5］，主要基于血胸出血量多，使用胸腔镜手术可能会导致手术操作困难，从而增加手术风险。也有人认为对于活动性血胸，血流动力学相对不稳定，而对于晶体液反应良好的低血压者可积极行胸腔镜手术［6］。而对于自发性血气胸，其出血原因一般是胸顶粘连带撕裂出血，出血部位比较固定，经胸腔手术操作可行、方便。本组7例经胸腔镜手术能够完成操作，1例因术中出血量较多，为避免长时间探查带来的生命危险，积极开胸手术治疗。故对于血流动力学不稳定者，可在抗休克情况下早期积极行胸腔镜手术。

对于血流动力学不稳定的自发性血气胸，早期经胸腔镜手术创伤小，术后恢复快，对促进患者的恢复有积极的意义。

1 Weissberg D，Refaely Y.Pneumothorax：experience with 1199 patients.Chest，2000，117（5）：1279 －1285.

2 Homma T，Sugiyama S，Kotoh K，et al.Early surgery for treatment of spontaneous hemopneumothorax.Scand JSurg，2009，98（3）：160 －163.

3 Kim ES，Kang JY，Pyo CH，et al.12-year experience of spontaneous hemopneumothorax.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2008，14（3）：149－153.

4 Wu YC，Lu MS，Yeh CH，et al.Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax.Chest，2002，122（5）：1844－1847.

5 赵云平，蒋耀光.电视胸腔镜在胸部创伤中的应用.创伤外科杂志，2010，12（5）：469 －471.

6 薛兴阳，雷跃昌，李霭建，等.急诊胸腔镜与剖胸手术诊治开放性血胸的比较研究.中国微创外科杂志，2007，7（5）：428－429.