1例骶尾部大面积压疮护理体会

柴玉秋

压疮是指皮肤或深部组织由于压力或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生骨隆突处，压疮受各种因素影响，文献报道显示，综合性医院压疮发生率为3% ～14%，神经性疾病、高危人群发生率高达30% ～60%，压疮的预防和护理在护理领域仍是难题［1］。1972年，Roveeti提出了“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度促进创面愈合［2］。现将本院收治的1例肝癌晚期骨转移合并骶尾部大面积压疮的患者，利用湿性愈合理论，采用新型的敷料，经过3周精心治疗和护理，收到了一定的效果，现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

男患者，55岁，肝癌晚期骨转移收入院，查体:神志反应迟钝，语言障碍，卧床不起，不能翻身，定向力障碍，癌性疼痛明显，负氮失衡严重，营养评定指数(NAI≤30)，身高178 cm，体重45 kg，实验室检查:白蛋白24(40～50)G/L)，每日仅能进30～40 ml全流食，既往多次患有压疮，经治疗好转，长期医嘱，补液治疗，盐酸哌替啶必要时肌内注射，口服美施康定止痛治疗，入院前3 d发热，体温波动在38℃ ～38.5℃。

2 护理评估

2.1 伤口局部评估 骶尾部Ⅳ度压疮，面积为11 cm×10 cm，75%红色肉芽组织，25%黄色腐肉，肉眼看不到骨头，但换药时轻触之骨头，有外露筋膜，周围边缘不整齐，周围皮肤红、肿、热，伤口边缘皮肤轻度水肿，有大量的渗液，无异味。

2.2 全身因素评估 运动性因素:活动能力、移动障碍，使受压部位血液循环障碍。

营养因素:低蛋白血症、皮下脂肪减少、皮肤外来性压力感受性减弱，易发生局部缺血、缺氧、坏死。

疾病影响:肝癌晚期骨转移，恶液质状态。

药物影响:肌内注射盐酸哌替啶，口服美施康定，影响末梢神经的感觉功能，伤口保护能力下降。

组织灌注不良:局部组织缺血、缺氧状态，造成血流动力学改变。

3 护理目标

介于本疾病诊断，肝癌晚期骨转移，恶液质状态，和具体病情，根据压疮的现状和患者的全身情况，压疮的治愈不现实，但力求于渗液减少，无感染，面积逐渐缩小，在患者临终治疗过程中给予患者舒适、安详，减少创面疼痛，减轻患者的痛苦。

4 护理措施

4.1 去除黄色腐肉预防感染，利用自溶性清创去除黄色腐肉预防感染，采用Aguacel垂直吸收锁定渗液，并保留渗出液中的有害物质，细菌被直接吸收到纤维里，Aguacel银离子敷料与创面接触30 min可以杀灭病原体，银离子状态具有杀菌活性，敷料中Hgdrofiber技术独特凝胶状态减少伤口疼痛，降低揭除敷料时的疼痛，并保护肌腱伤口肉芽组织，Aguacel形成凝胶保持伤口中湿性环境，支持机体创面愈合过程。

4.2 伤口渗液的处理 因伤口大量渗液，采用凝胶泡棉敷料VersiveXC敷料独特的凝胶化作用锁定渗液，防止液体侧向流动而浸渍周围皮肤，在40 mm Hg的压力负荷下，可以保留90%以上液体，并降低MVTR(湿气透过率)［5］，确保伤口愈合的湿性环境，VersiveXC紧密贴敷在伤口表面，有助于最大减少细菌繁殖的死腔的存在，84%的患者在研究结束后比以前治疗疼痛降低，超过90%对治疗有反应的受试者将VersiveXC敷料评价为缓解压力，柔滑、舒适，促进压疮愈合［5］。VersiveXC主要优点，将渗出液保留在伤口床，防止其扩散到伤口周围皮肤，在保持湿性环境的同时，有效控制渗出液水平，从伤口床上去除阻碍伤口愈合的有害细菌和酶类，使用和更换敷料时患者的疼痛感和不适感降至最低。

4.3 骶尾部二处干性黑色焦痂，用 VersiveXC敷料覆盖，保护创面，减轻局部压力，创面不予处理。

4.4 敷料4周用胶布贴紧，保持创面半密闭状态。

4.5 根据渗液的多少决定更换敷料的次数，第1周每天更换，第2周隔日更换。

4.6 尿失禁的管理 避免尿液浸渍伤口，根据病情的需要给予留置导尿。

5 其他护理

5.1 全身性减压装置 使用气垫床，交替充气、放气，变换承受压力部位，使每一部位受压时间不超过2 h。

5.2 皮肤护理 适度清洁皮肤 使用中性肥皂和温水，保持皮肤的清洁舒适，减少摩擦力，勤更换床单，保持床单平整、无渣屑。

5.3 指导家属定时改变体位 教育正确的翻身方法，避免推、拉、托等动作，减轻局部压力。

5.4 加强支持营养治疗 患者因营养不良，负氮失衡，肌肉萎缩导致组织修复障碍，给予肠外营养和肠内营养，静脉输入营养液、氨基酸、脂肪乳，口服或鼻饲平衡型配方制剂营养液，定期补充白蛋白，血浆，促进伤口的愈合。

6 护理效果

患者伤口3周后创面缩小，面积为10 cm×9 cm，伤口基底100%的红色肉芽组织，深度变浅伤口周围肉芽组织生长，少量渗液，周围组织红肿消退。

7 讨论

湿性愈合理论在伤口愈合的应用中应全面认真地评估各种影响因素，完整的伤口评估包括局部因素、个人因素和系统因素［3-4］。本文报道的1例患者恶液质状态，营养极差，卧床不起，活动障碍，经过正确伤口评估，采取湿性愈合理论，选择合适的敷料，结合其他全身治疗和护理，压疮明显好转。该患者的护理难点包括癌症晚期恶液质、肢体活动障碍、营养不良和反应迟钝及反复多次发生压疮。针对护理难点制定个性化护理方案，正确评估伤口，利用湿性愈合理论，自溶性清创，选择合适的新型敷料，预防感染，吸收管理渗液，经过3周的治疗和护理骶尾部创面明显缩小，黄色腐肉减少，红色肉芽组织扩大，创面变浅，渗液减少，保护创面，减轻疼痛，最大限度减轻患者的痛苦，减轻家属的负担，并结合其他治疗护理，减少高危因素，受到了一定效果。

［1］ 胡爱玲，郑美娟，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践.中国协和医科大学出版社，2010:80.

［2］ 万德森，朱建华，周志伟，等.造口康复治疗理论与实践.中国医药科技出版社，2006:239.

［3］ 殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社，2002:216.

［4］ 曹伟新，李乐之.外科护理学.人民卫生出版社.2006，8.