妊娠合并甲状腺功能亢进症的临床研究

陈书玲

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是一种常见的内分泌疾病，属自身免疫性疾病，合并妊娠者并不多见。近年来随着围产医学的发展和对甲状腺功能检查方法与精确度的提高，妊娠合并甲亢的诊断率明显提高。提高对妊娠合并甲亢的认识，对其进行早诊断、早治疗可将其对母婴的影响将至最低已日益引起临床医师的关注［1］。对我院2007～2011年的19例妊娠合并甲亢患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例患者为2007～2011年来我院就诊妊娠合并甲亢的患者。所有患者均与内分泌科医师协同确诊。其中弥漫性毒性甲状腺肿12例，毒性甲状腺腺瘤5例，亚急性甲状腺炎(亚甲炎)1例，桥本氏病1例。妊娠早期合并甲亢13例，妊娠中期合并甲亢5例，妊娠晚期合并甲亢1例;妊娠前有甲亢病史者8例，此8例在妊娠前均已停药5个月以上;有甲状腺疾病家族史4例;初产妇l7例，经产妇2例;年龄23～34岁，平均28岁。

1.2 临床表现 本组资料中出现心慌21例，安静时心率≥100/min 14例;甲状腺肿大l7例，甲状腺局部血管杂音(+)13例;明显胃纳亢进、易饥l0例;呕吐7例;大便次数≥3/d 8例;胫前黏液性水肿4例;突眼6例;全部病例FT3、FT4中至少一项高于正常，TSH＜1mlU/L。

1.3 诊断及分型 孕妇心率持续在100/min以上，体重增加不明显，多汗、失眠、心情烦躁，易疲劳、呕吐、大便次数增多，甲状腺肿大、血管杂音(+)、黏液性水肿、眼睛酸胀等应高度怀疑合并甲亢，进一步检查FT3、FT4、TSH确诊。甲亢分型:按入院时甲状腺功能检测结果，即基础代谢度(BMR)+心率，将20例患者分为三型，BMR＜+30%，心率 ＜100次/min，为轻度甲亢;BMR+30%～+60%。心率100～120次/min，为中度甲亢，共11例;BMR＞+60%，心率 ＞120次/min，为重度甲亢。

1.4 分娩前、中、后的处理 分娩前除1例亚甲炎外，均根据病情轻重，给予适量丙基硫氧嘧啶(PTU)口服。1个月后复查甲状腺功能，18例临床症状改善，血清T值开始下降，PTU渐减量，1例无效，于妊娠19周行手术治疗，产时及产后根据甲状腺功能测定及时调整PTU用量。

2 结果

因产科指征行剖宫产5例，余l4例经阴道分娩。剖宫产指征分别为先兆子痫1例，胎儿窘迫4例，头盆不称1例。经阴道分娩者中1例行产钳助产，2例早产，产钳助产者因会阴切口感染裂开。分娩新生儿19例，新生儿体重1800～3500 g，低体重儿3例。1min Apgar评分5分1例，6分2例，7分3例，余均l0分。新生儿甲低1例，甲亢1例，余正常。

3 讨论

妊娠合并甲亢发病机理是由于胎盘来源的绒毛膜促性腺激素(HCG)具有TSH活性，是甲状腺增生的原因，自妊娠l2周转起甲状腺对TSH的敏感性增高，妊娠后期明显，故妊娠基础代谢率增高20%～30%［2］，加之早孕反应等应激，使原有的甲亢症状加重或诱发甲亢的发生。妊娠合并甲亢的诊断，正常孕妇往往有怕热、烦躁、心悸等症状，故妊娠合并甲亢的诊断必须依靠详细的病史、全面的体格检查和实验室检查，而实验室检查是确诊甲亢的主要依据。

妊娠合并甲亢的药物治疗，131I可通过胎盘，被l0周后胎儿的甲状腺所聚集，有致畸作用，故妊娠合并甲亢绝对禁用131I治疗;手术可引起流产、早产，应尽量避免。常用的抗甲状腺药物中他巴唑水溶性好，与蛋白结合率低，易通过胎盘，引起胎儿甲状腺的异常［3］;丙基硫氧嘧啶(PTU)抑制甲状腺过氧化物酶的活性，即抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化;同时抑制一碘酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酶，因而使甲状腺功能亢进的组织得以恢复，还有在甲状腺外本品可抑制T4转变为T3，控制血清中较强的T3水平，较快控制甲亢［4］，此外本品具有免疫抑制作用，对甲亢病因有一定的作用，且通过胎盘的数量只有他巴唑的1/4，故妊娠合并甲亢首选丙基硫氧化嘧啶(PTU)。PTU的常用剂量是150-300 mg/d，甲亢控制后渐减量使血清FI3、FT4维持在正常高值，甚至轻度甲亢水平，同时监测TSH，使TSH＞lmIU/L。因甲状腺激素不能通过胎盘，TSH可通过胎盘，使用以后，不但增加抗甲状腺药物的量，而且影响胎儿甲状腺的发育［5］。本资料中所有病例在可能的情况下，尽量减少用药量，以避免不必要的药物影响。

产科处理，甲亢孕妇代谢亢进，妊娠期易发生IUGR，且甲亢孕妇易发生早产，在用药过程中甲亢病情得到控制，药物已渐减量，或已停药，无明显不适感。选择阴道分娩。阴道分娩者，严密注意产程进展，如发生胎儿俯屈困难而呈高直位时，应行剖宫术。症状稍改善仍有心慌或伴呕吐、乏力等症，可放宽剖宫术指征。婴儿出生时留脐血测定，以确定有无先天性甲状腺功能低下。产后仍需服抗甲状腺药物者不宜授乳，因药物可经乳汁排出而影响新生儿甲状腺功能。

［1］黄迪迪，秦映芬，钱家乐，蒋婵.妊娠合并甲状腺功能亢进症102例分析.广西医科大学学报，2010，27(3):445-446.

［2］王丽君.甲亢合并妊娠42例诊疗分析.浙江临床医学，2003，5(11):851.

［3］刘新民.实用内分泌学.第2版.北京:人民军医出版社，1997:262-262.

［4］李丽玲.妊娠合并甲亢52例临床分析.右江民族医学院学报，2008，30(1):80-81.

［5］王陶然.22例妊娠合并甲状腺功能亢进的I临床研究.中国优生与遗传杂志，2008，19(9):78-79.