全膝关节置换术后关节疼痛的原因分析

吴勇 朱宝林 张大威

全膝关节置换术后关节疼痛的原因分析

吴勇 朱宝林 张大威

目的分析引起膝关节置换术后疼痛的原因，探求解决术后疼痛的方法。方法 对41例膝关节置换患者的资料进行回顾性分析。结果有例5术后出现较为严重的疼痛，通过认真的分析原因积极的处理疼痛得以缓解。结论膝关节置换术后疼痛是较为常见的并发症，膝关节置换术后疼痛是每个手术者与患者必须面对的问题，疼痛的缓解程度也是评价手术效果的重要指标。这就需要我们去正确分析引起疼痛的原因，才能有针对性的去解决问题。

全膝关节置换;膝关节疼痛

全膝关节置换的目的是缓解膝关节疼痛，恢复关节功能，提高患者的生活质量，而术后关节持续疼痛却是关节换手术的重要并发症。也是影响医患关系的重要因素。因此如何预防术后疼痛需置要找到引起疼痛的原因所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科从2008年3月至2012年2月共完成了41例全膝关节置换手术，其中骨关节炎30例，类风湿性关节炎11例，外翻膝6例内翻膝36例。男18例，女23例，年龄55～70岁。

2 结果

36例患者疼痛都在1周内不同程度上缓解，2～3周内疼痛基本消失，关节活动满意，其中有5例疼痛较为严重。病例一:2例术后疼痛2个月不缓解，表现为夜间髌前痛，活动后疼痛加重。切口愈合良好，关节活动满意，术后多次复查各项指标均正常。后发现患者术前因膝关节屈曲挛缩，长年膝关节在屈曲30°下行走，术后患者仍然习惯这种这种步态行走，给予患者纠正步态及加强股四头肌肌力训练，2周以后疼痛逐渐减轻至消除。病例二:1例术后2周出现平台内侧关节线以下皮温高，皮肤稍红，关节出现静息痛，局部压痛明显。查血常规:WBC10×109/LNEU 80.1%ESR5 mm/h，CRP 25 mg/L关节腔穿穿抽出血性液体，培养5 d无菌生长，但是仍高度怀疑为急性术后感染，给予口服利福平加氧氟沙星［1］2个月，疼痛消失，随访2年无异常。病例三:2例术后2个月髌骨下缘髌腱外侧一直有压痛。考虑为髌下脂肪垫部分切除后疤痕形成所致［2］，给予利多卡因加地塞米松局部注射封闭后疼痛消除。

3 讨论

关节置换术后疼痛从原因来讲一般可分为关节内病变、关节外病变、关节周围病变［3］。关节内的原因主要包括:感染、髌股关节病变、膝关节不稳定、膝关节力线不良、膝关节粘连、复发性膝关节内积血等。关节外的原因主要包括:髋关节、脊柱病变血管性病变精神性疾病等。关节周围的原因主要包括:神经瘤、骨折、异位骨化、滑囊炎等。要搞清楚是哪一种原因我们首先要参照HSS评分标准对关节疼痛进行评估，明确疼痛的发生时间，诱因及疼痛的程度。详细的体检，了解关节活动度，稳定性及有无具体压痛点，关节腔是否有积液。必要的实验室及放射学检查。在所有的疼痛原因当中以关节感染这种并发症最为严重，若处理不当可能导致手术失败。

在本组病例中，病例一的两个病例为关节内问题，因为步态异常导致髌骨高张力以及关节周围韧带紧张引起关节疼痛，大部分髌股关节病变，通过加强股四头肌功能锻炼可以得到缓解，术前有髌前痛的患者术中可以行髌骨置换，关节不稳及立线不良引起疼痛则大多需要通过手术矫正［4］。

若因为感然而引起疼痛处理起来则较为困难，重在早期诊断，感染引起的关节疼痛主要表现为静息痛或夜间疼痛，关节可有肿胀，僵硬，皮温高，切口有渗出等，同时可有血沉或C-反应蛋白的异常升高，大多数感染的病例关节腔会出现积液，也可以穿刺涂片检查找致病菌。早期浅层感染可以在手术室彻底清创结合抗生素应用可以收到很好的效果，迟发性深部感染最好行分阶段关节重建，在两次手术间隔期内使用含有抗生素的骨水泥模型。而近年来也有大量的研究报道口服利福平和氧氟沙星部分病例可以治愈，主要是因为利福平和氧氟沙星可以消灭那些被生物膜保护的静止状态下的微生物。本组一例患者早期使用后效果满意。

关节外的原因引起的疼痛则需在排除感染的前提下处理原发病，疼痛可以缓解。而神经瘤、滑囊炎通常给予局部理疗，封闭注射来处理，异位骨化病因较为复杂，大部分无症状，重在预防可以给予小剂量的放疗、假体周围骨折，如果假体稳定，骨折无明显移位可以选择肢体牵引、石膏、外固定架和功能支具等保守治疗。如果保守治疗失败则需行手术治疗［5］。

总之膝关节置换术后疼痛是较为常见的并发症，膝关节置换术后疼痛是每个手术者与患者必须面对的问题，疼痛的缓解程度也是评价手术效果的重要指标。需要引起我们高度重视，这就需要我们去正确分析引起疼痛的原因，才能有针对性的去解决问题。

［1］ 朱晗晓，蔡迅梓，严世贵.关节置换术后深部感染的诊断和治疗。中华关节外科杂志，2011，5(3):73-76．

［2］ 吴海山，吴宇黎.人工膝关节外科学 北京:人民军医出版社，2006:203-207．

［3］ 刘明，王岩.全膝关节置换术疼痛原因分析。国际骨科学杂志，2008，，29(3):146-147．

［4］ 张亮，周一新，周一雄.全膝关节置换术胫股关节不稳。中华关节外科杂志，2011，5(3):64-67．

［5］ 杨述华，邱贵兴.关节置换外科学 北京:清华大学出版社，2005:675-677．

223600 江苏省沭阳县人民医院骨二科

1.2 治疗方法 所有患者都用北京蒙太因公司生产的后稳定型水泥型假体，髌骨不予置换，手术均采用正中切口髌内侧旁入路，切皮前驱血上止血带，切除炎性滑膜，清除骨赘，平衡软组织，截骨后接入试模活动关节，满意后植入水泥型假体。术后负压引流24～48 h拔除，常规给予抗生素应用3～5 d及吗啡镇痛48 h，口服NSAIDS消炎镇痛药一周。术后48 h开始CPM锻炼，术后3 d持助行器下床活动。