抢救有机磷中毒148例临床体会

王芬 金秀红

抢救有机磷中毒148例临床体会

王芬 金秀红

目的 探讨提高有机磷中毒抢救成功率的治疗方法。方法 总结1996年1月～2006年10月148例有机磷中毒患者的临床抢救资料。结果 139例患者痊愈出院;9例死亡。结论 正确使用阿托品及积极的综合治疗在有机磷中毒抢救中起着至关重要的作用。

有机磷中毒; 阿托品; 综合治疗

有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状，严重者可死于昏迷和呼吸衰竭［1］。抗胆碱药阿托品为治疗急性有机磷中毒的特效解毒药。1996年1月～2006年10月，笔者所在医院共收治148例有机磷中毒患者，采用阿托品及积极的综合治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共148例，其中男56例，女92例，年龄16～68岁，平均41.5岁。喷洒农药经皮肤及呼吸道吸收中毒31例，服毒自杀106例，因食入含有机磷农药的水果、蔬菜而中毒9例，滥用有机磷农药治疗皮肤病中毒2例。合并冠心病6例，糖尿病4例。入院当日血胆碱酯酶活力23%～56%。中毒分级参照人民军医出版社《急诊医学》。轻度中毒33例，中度中毒71例，重度中毒44例。

1.2 诊断标准［2］(1)有机磷农药接触史;(2)临床症状:呼气多有蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动，意识障碍等;(3)全血胆碱酯酶活力降低(＜60%)。临床症状不典型的可疑患者，给予阿托品2 mg诊断性治疗，本组有3例患者先后进食同种水果出现不同程度的头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、胸闷，来院时瞳孔改变不明显，经阿托品试验后确诊为有机磷中毒，即刻给予相应治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。敌百虫中毒禁用碱性溶液冲洗(因其在碱性溶液中变为毒性较高的敌敌畏)。眼部污染可用生理盐水或清水连续冲洗。口服中毒者即刻大量清水反复洗胃，直至洗清为止。在迅速清除毒物的同时，应争取时间，及早使用有机磷特效解毒药阿托品治疗，以挽救生命，缓解中毒症状。在洗胃结束后，自胃管注入解磷定(服毒量小的注入1～2 g，量大的注入3～4 g)。

1.3.2 特效解毒药的应用

1.3.2.1 抗胆碱药——阿托品 使用原则是早期、足量、反复、持续和阿托品化。(1)早期:诊断一旦确定，即可开始阿托品治疗，可在洗胃前肌注2～5 mg，以后再行静脉给药。(2)足量:急性有机磷中毒越重，对阿托品的耐受性越大，且个体差异较大。阿托品在临床使用中往往超出常规用量，本组2例口服3911中毒的患者，阿托品用量近2000 mg。(3)反复:阿托品作用时间短暂［3］，肌肉注射15 min后作用最强，静脉注射8 min后达高峰，1 h后作用消失，故需反复使用。中、重度中毒每10～15 min给药1次，阿托品化后酌情减量或延长给药时间。(4)持续:中、重度有机磷中毒，尤其是乐果中度中毒，1周内病情易反复，故抢救成功后不可立即停药，应逐渐减量，逐渐延长给药时间。在治疗过程中，当患者出现胸闷、气短、腺体分泌增加、瞳孔由大缩小以及腹痛等，应立即再度阿托品化，否则会迅速出现肺水肿，昏迷，继之发生呼吸衰竭而死亡。

1.3.2.2 胆碱酯酶复活剂 胆碱酯酶复活剂对烟碱样毒性作用较明显，与抗胆碱药合用可增强解毒效果。

1.3.3 对症治疗 有机磷中毒的死因主要是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭;休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等，均是重要的死因。因此对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。危重患者血液胆碱酯酶活力受严重抑制，不易复活，可输新鲜血加以补充。同时应早期应用抗生素防止肺部感染。1.4 疗效标准 以中毒症状消失且血胆碱酯酶恢复正常(≥5000 U/L)为治愈标准。

2 结果

139例治愈，治愈率94%。住院时间3～18 d。出院半年后随访均无后遗症。并发肺部感染死于呼吸衰竭5例;1例患者因病情好转，于病程第3天，家属坚决要求出院，当晚因病情反复死于家中。死于中毒性心肌炎1例;放弃治疗、自动出院2例。

3 讨论

3.1 彻底清除毒物是抢救有机磷中毒成功与否的关键 口服中毒患者应早期、反复、彻底洗胃。有机磷农药毒性强，即使中毒超过12 h，症状无好转者仍需洗胃。不应受传统6 h生理排空时间的限制，因胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库，具有再释放的特点，首次彻底洗胃后，胃液中仍有毒物残留，且吸收后的毒物部分可从胃黏膜排出而被再吸收，因此洗胃必须反复多次，洗胃越早、越彻底预后越好。洗胃液总量要大，但每次洗胃水量常在300～400 ml，这样能减少胃对农药的吸收。

3.2 在抢救的同时及时、足量给予抗胆碱药和复能剂 边洗胃边应用特效解毒药，切忌洗胃后再治疗。在中毒酶老化前使用复能剂，能提高胆碱酯酶活力恢复的速度。因为复能剂(解磷定)能与游离的有机磷酸酯类直接结合成无毒的磷酰化解磷定而排出体外，故越早应用(中毒后4 h内应用最好)，疗效越好。阿托品为治疗急性有机磷酸酯类中毒的特异性、高效能解毒药物。抗胆碱药阿托品要求早期、足量、达阿托品化后逐渐减量，阿托品化越早，病死率越低，但阿托品化后如不及时逐渐减量，极易造成阿托品中毒，在应用阿托品过程中，应密切观察患者全身反应。但足量不等于超量，由于阿托品超量导致阿托品中毒甚至死亡的报道临床上已屡见不鲜，据统计，急性有机磷农药中毒60%死于阿托品中毒。因此在临床工作中，应根据患者中毒的途径，接触的部位、面积、时间、剂量、浓度，患者的个体差异进行综合分析判断，灵活用药，找出适合每位患者自身的个性化用药方案。

3.3 胆碱酯酶活力与中毒轻重不一致是有机磷中毒的特点胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶，但此酶活性与病情轻重不一致。在临床工作中，不能仅凭血胆碱酯酶活力划分病情轻重。而应结合病史、临床症状、体征及检查进行综合分析，对于临床症状不典型的可疑患者，可给予阿托品诊断性治疗，经阿托品试验后确诊为有机磷中毒，即刻给予相应治疗，以免延误最佳治疗时机［3］。

3.4 预防 (1)严格执行农药管理、使用制度及操作规程;(2)禁止食用有机磷农药中毒的动物及未过失效期的有机磷农药的蔬菜、水果;(3)禁用有机磷农药灭虱、室内灭蚊、蝇等;(4)禁止用于皮肤病治疗。

［1］陈芳.40例急性有机磷中毒的急救护理体会［J］.中国医药科学，2011，1(8):138.

［2］叶任高.内科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:957.

［3］张树基，刘仁树，王佩燕.急诊医学［M］.北京:人民军医出版社，2002:493.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.088

101500北京市密云县鼓楼社区卫生服务中心

王芬

2011－12－07)

(本文编辑:李静)