锁骨双极脱位漏诊1例

孙文东 胡旭军 车 斌 平建锋

浙江省绍兴市人民医院骨科 绍兴 312000

锁骨双极脱位漏诊1例

孙文东 胡旭军 车 斌 平建锋

浙江省绍兴市人民医院骨科 绍兴 312000

锁骨双极脱位 漏诊 手术治疗

肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，发生率约占全身骨折脱位的4.4%～5.89%[1]。外伤性胸锁关节脱位临床上较为少见，同时合并有肩锁关节、胸锁关节脱位的锁骨双极脱位更为罕见。我院2010年手术治疗锁骨双极脱位1例，现报道如下。

1 病历资料

患者，女，46岁，因“车祸伤致右肩胸部疼痛活动受限3小时”入院。专科查体：右胸锁关节压痛明显，锁骨内侧端明显向前方突起，局部肿胀明显；右肩锁关节上方轻压痛，未见明显肿胀畸形，右肩外展上举受限。急诊右肩X线片及入院后行右肩三维CT检查，诊断为右胸锁关节脱位（前脱位）。入院第三天行右胸锁关节脱位手术治疗。作胸锁关节前方切口，复位完全脱位的胸锁关节，予两枚交叉克氏针内固定。缝合修补周围的韧带软组织。术后第二天复查X线片示右胸锁关节复位良好，右肩锁关节间隙及形态无明显异常。术后患者诉右肩外侧端疼痛，同时仍存在抬肩困难，遂于术后第七天再次复查右肩X线正位片示右肩锁关节脱位（RockwoodⅣ型）。第二天行右肩锁关节切开复位手术。全麻下手术，常规显露肩锁关节，肩锁关节复位后在锁骨端和喙突端各放置一枚纽扣钢板，并用Endobutten环重建喙锁韧带，修补破裂的关节囊及三角肌、斜方肌在锁骨上的止点。术后X线片示右胸锁关节、肩锁关节均复位良好，内固定位置良好。患肩疼痛明显改善，抬肩及外展功能明显改善，术后3天开始患肩主动适度的功能锻炼。术后6周拔除固定胸锁关节的克氏针，Endobutten钢板不取出。目前随访半年，右肩关节功能恢复良好，肩部疼痛不明显，X线片示肩锁、胸锁关节间隙正常。

2 讨论

锁骨双极脱位（又称为“漂浮锁骨”）文献报道较少，多为高能量直接暴力所致的损伤，特别是车祸等高能量损伤。其损伤机制尚不明确，本例患者车祸伤时暴力方向为肩后部，肩锁韧带、关节囊及喙锁韧带首先撕裂，锁骨肩峰端向后上方脱位；暴力继续作用，以第一肋骨为支点使锁骨胸骨端旋转、抬高，导致锁骨胸骨端向前上脱位。与孙晋客等[2]报道类似。

漏诊原因：①该类锁骨双极脱位患者往往系车祸等高能量损伤，伤势较重，多有胸腹部联合伤，伤后多收住于重症监护病房，容易忽视局部脱位情况。脱位程度较轻者有时局部软组织肿胀及压痛等体征不明显，容易漏诊。该例患者入院时肩锁关节肿胀、压痛均不明显，故未引起足够重视。②脱位不在一个平面上，不完善的X线片检查非常容易漏诊，诊断较困难，有时需同时向下牵引两上肢或使患者站立位手提重物拍摄两肩锁关节X线片，对比检查，方可明确诊断[3]。三维CT检查也会有助诊断。③诊治经验不足，没有认识和考虑到锁骨双极脱位该类疾病，没有进行仔细的体格检查，亦是造成漏诊的主要原因。在发现胸锁关节脱位的同时并没有考虑到肩锁关节脱位的可能。

目前对于锁骨双极脱位尚无明确的治疗指导方案，有人主张保守治疗。我们通过该例患者认为手术治疗能使肩锁、胸锁关节同时恢复正常解剖关系，使整个肩关节重新恢复稳定性，特别是Endobutten重建喙锁韧带符合解剖力学原理，可以术后早期活动康复锻炼，使肩关节功能得到最大程度的改善和恢复。

［1］王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2012：809-814.

［2］孙晋客，杨茂清.手术治疗漂浮锁骨1例［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，（02）：56-57.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京：人民军医出版社，2009：526-527.

2012-01-16