朱曙东辨治脾胃内湿证经验

沈金根 浙江省桐乡市第一人民医院 桐乡314500

沈亚芬 朱曙东 浙江省中医院

朱曙东是浙江省中医院消化科主任中医师，幼承师训，聪颖好学，行医26年，学验俱丰，擅长治疗慢性脾胃病。脾胃内湿证在临床上不乏少见，特别在江南卑湿之地，气候潮湿，每到长夏尤甚。朱老师在辨治脾胃内湿证方面有独特的见解，今介绍如下，以飨同道。

1 盛世多湿，脾胃乃病

朱老师认为，湿虽有上、中、下三焦之分，然总不离乎中焦脾胃之土。这与《素问·至真要大论》中提到的“诸湿肿满，皆属于脾”的理论相一致。随着生活质量、饮食结构及工作环境的改善，内湿已成为脾胃致病的重要因素。朱老师分析指出其原因有以下几方面。

1.1 饮食不节 恣食肥甘厚腻，嗜烟酗酒，喜冷甘甜，夏季多食辛辣、煎炸之品，当温不温，饥饱无常，脾胃不堪重负，胃失和降，脾失健运，湿滞邪生。

1.2 缺乏运动 今人工作以坐为多，出行以车为便，娱乐以电脑、电视为主，少动已成“通病”，不动则气血不畅，脾胃之气升降受阻，故湿从内生。

1.3 压力过大 由于社会竞争激烈，工作紧张，思虑过度等导致压力过大，造成情绪多变，肝气不舒，肝木克土，导致脾虚湿滞。

1.4 药物滥用 随着患者对疾病认识的提高，患者喜自服“药物”，往往是滋腻补品，闭门留寇，脾胃乃伤；抗生素、激素、泻药的滥用等，导致脾胃阴阳失调，从而继发湿证。

朱老师强调“盛世多湿，脾胃乃病”，阐明了脾胃内湿的病因，临床治疗时，常嘱患者节制饮食，多运动，畅情志，合理用药。病因既除，方可达草木之效。

2 湿分寒热，舌溲同辨

中医认为，舌苔是由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。若脾胃为湿邪所困，脾胃之气升降异常，则舌苔产生相应变化。小便是人体体液代谢的重要途径，也是体内湿邪的主要出路。若膀胱气化不利，则小便闭结，湿无出路。朱老师指出，舌苔和小便的变化在辨治脾胃内湿中，尤其在辨治内湿寒热时尤为重要，分述如下。

2.1 脾胃寒湿 古人云：“湿胜则阳微。”湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。舌象表现为舌质淡，苔多为白、为腻，小便或清或淋涩不畅，但无发黄。寒之轻重又须结合苔之薄厚、润燥进一步辨证。薄白黏腻者，多为脾虚湿滞；薄白干燥者，多为湿滞伤津；厚白而滑，多为寒湿中滞；白厚而燥，津伤甚且有化热之象。

2.2 脾胃湿热 湿邪黏滞，久郁化热，初期可表现为舌质淡，苔腻微黄，小便偏浊。若病进，则表现为舌质红，舌苔黄腻，小便黄、滞涩不畅。若病重，则表现为舌质绛红，苔灰黑，可无小便。“留得一份津液，便得一份生机”，故脾胃内湿化热，常需辨津液亏损程度。黄而兼润，津液未伤或者伤而不甚；黄而干燥，津液已伤；灰黑而干燥，燥热津枯，病危。

“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。朱老师舌溲同辨湿之寒热，可谓见地独到。一则区别病邪性质，二则判断邪正盛衰，三则提供治疗依据。当然，朱老师在辨证寒热时，除注重舌溲变化外，也非常重视临床症状，做到四诊合参。

3 去湿治湿，辨证论治

“实则泻之”。湿邪乃有形之阴邪，故朱老师治疗脾胃内湿以去湿为大法，具体又可分燥湿、化湿、利湿等。

3.1 燥 湿 主要适用于寒湿困脾之证。证见脘腹胀满，喜温喜按，口淡不渴，便溏，小便清或少，舌淡苔白腻，脉濡缓。药用苦温燥湿之苍术、厚朴、陈皮、半夏等。老师认为燥湿法是治疗中焦脾胃内湿的基本治法，不管寒热，均可运用。同时认为寒湿内停，脾阳困阻失运，当佐以茯苓、白术、山药、扁豆等健脾助运。

3.2 化 湿

3.2.1 芳香化湿 主要适用于湿壅脾胃之证。证见头重如裹，身重，脘腹痞闷，食欲不振，舌淡苔白腻。药用芳香化湿之藿香、佩兰、省头草、砂仁、白豆蔻、草果等。盖因土爰芳香，用芳香之品，合脾胃之性。同时，湿壅脾胃，阻滞气机，脾胃失和，当配陈皮、甘松、枳壳、大腹皮、木香等理气药，使湿有出路。

3.2.2 健脾化湿 主要适用于脾虚湿滞之证。证见纳少，脘腹胀满，食后胀甚，便溏，神疲乏力，舌淡苔白黏腻。当与健脾为要，药用白术、茯苓、山药、白扁豆、仙鹤草等。朱老师认为，治湿不健脾，非其治也，盖因脾为生湿之源。又佐以砂仁、泽泻、米仁等除湿，标本兼顾。

3.2.3 温阳化湿 主要适用于阳虚湿停之证。证见食少，腹痛绵绵，便溏，畏寒怕冷，面白无华，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。治拟温阳除湿，药用淡附片、干姜、高良姜、香附、吴茱萸、桂枝等。朱老师认为，温阳化湿，譬如日以暄之，热则湿邪蒸化而去。然温药多辛热燥烈之品，久用必耗阴动火，故应中病即止。

3.3 利 湿

3.3.1 清热利湿 主要适用于脾胃湿热之证。证见腹胀，身热，汗出，中脘嘈杂，大便溏而不爽，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。用苦寒清热药黄连、黄芩、蒲公英、蛇舌草等，配伍甘淡利湿药茯苓、泽泻、滑石、米仁、淡竹叶等，此法应古人治湿不利小便，非其治也之理。朱老师指出，脾胃湿热证多见胃脘嘈杂，故临证多配伍浙贝母、海螵蛸、煅瓦楞子制酸止嘈。

3.3.2 滋阴利湿 主要适用于阴虚夹湿之证。证见胃脘灼热隐痛，形体消瘦，舌偏红，苔黄腻中剥，脉细数。此证虚实并存，寒热错杂，阴虚在胃，湿由脾生。治疗上，纯用滋阴则碍脾助湿，单用燥湿则伤胃阴。朱老师治疗此证常两者兼顾：药用石斛、生地、生葛根、鲜芦根、人参叶等养阴生津；知母、蒲公英、黄连等清热燥湿；半夏、砂仁、槟榔等燥湿行气；猪苓、茯苓、泽泻、滑石等利湿。组方消补兼施，滋阴燥湿相济，顺脾胃之生理特性，故临证疗效往往满意。

3.4 其 他“风胜湿”，据此朱老师在用药时，常加风药一二味，如白芷、防风、羌活等以祛风胜湿；“肝郁伐土”，故情志多变者，朱老师多加疏肝理气之品，药如郁金、佛手、陈香橼、八月扎、玫瑰花等；脾胃内湿病久不化者，朱老师常加升麻、葛根等升阳益胃，盖因脾气不升、脾阳不振所致，动用脾气来升阳化湿。

朱老师告诫我们，治脾胃内湿之法虽有多种，然以燥湿为基本，辨证论治，兼用其他治法。古有治湿多方，如平胃散、五苓散、藿香正气散等，临证需取其意，选其药，组其方，师于古而不泥于古，方可为己所用。

4 湿性缠绵，其证多兼

湿为阴邪，其性黏滞。一指症状的黏滞性，另指病程的缠绵性。朱老师指出其病程的缠绵性与食滞、血瘀密切相关，并认为治脾胃内湿，当需结合消食健脾、活血化瘀之法。

4.1 湿与食滞 胃为五谷之海，脾胃乃后天之本，脾胃是饮食消化、吸收的重要脏器。若饮食不节，暴饮暴食，过食肥甘生冷之品，损伤脾胃，食滞由此而生。另一方面“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”（《素问·经脉别论》），脾胃是人体津液代谢的中枢。若脾胃升降失宜，内湿则生。由此可知，湿与食滞同以中焦脾胃为病变中心，临床两者往往互为因果和兼夹出现。故朱老师在治疗脾胃内湿时，除用上述去湿之法外，多加炒山楂、六神曲、鸡内金、炒莱菔子、麦芽、谷芽等消食健脾。

4.2 湿与血瘀 《灵枢·百病始生篇》云：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”描述了血瘀致水湿内停的病理过程。清唐容川说：“病血者，未尝不病水，病水者，未尝不病血。”指出了湿滞与血瘀两者并存的关系。故朱老师认为，治疗脾胃湿邪，尤其是久病兼有疼痛者，当需配伍活血化瘀药，如水红花子、延胡索、赤芍、莪术、丹参、红花、失笑散、没药等。

5 病案举例

马某，女，66岁，杭州人，2008年3月31日初诊。中脘反复胀痛1年余，食少，食后胀甚，便溏，面色不华，神疲乏力，舌淡偏紫，苔白黏腻，脉细弱。2007年10月3 日胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，肠镜无明显异常。辨为脾虚湿滞夹瘀证，胃病日久，脾胃虚弱，故中脘反复胀痛，食后胀甚；脾虚不运，传输失常，故食少便溏；脾胃为气血生化之源，不足则气血虚弱，机体失养，故面色不华，神疲乏力；湿与瘀并存，故舌淡紫；苔白黏腻，脉细弱，皆为脾虚湿滞之象。治拟健脾化湿，佐以活血化瘀。药用制苍术、姜半夏各10g，缩砂仁6g（后下），炒白术10g，云茯苓、炒山药、仙鹤草各15g，川厚朴10g，水红花子15g，延胡索、花槟榔各12g，生米仁15g，六神曲10g，炙鸡金6g，炒莱菔子10g，麦芽15g，佩兰叶10g，常规煎服，1天1 剂，7 剂，嘱其节制饮食，多运动，畅情志，多喝温开水。方中制苍术、姜半夏、川厚朴燥湿；炒白术、云茯苓、炒山药、仙鹤草健脾补虚；砂仁、佩兰叶芳香化湿；水红花子、延胡索活血止痛；川厚朴、花槟榔理气化湿；生米仁利湿；六神曲、炙鸡金、炒莱菔子消食健脾。全方标本兼顾，湿、食、瘀同治，体现了朱老师从整体出发，找病因、定病性，分虚实邪正辨证论治的治疗原则。

2008年4月7 日复诊，患者诉食后胀痛缓解，胃纳转佳，大便仍偏溏，感乏力，舌脉同前。因患者服药后胀痛缓解，胃纳转佳，故去消食药麦芽；大便仍偏溏，感乏力，舌脉同前，脾虚湿滞病性缠绵，故守方续进，改仙鹤草30g。常规煎服，1天1剂，14剂。

2008年4月21日三诊，患者诉疼痛已基本消除，胃纳如常人，二便可，舌淡苔薄白，脉细数有力。因患者湿邪已去大半，脾气渐苏，改香砂六君子丸口服1个月，以善其后。