创伤性超高位小肠破裂延迟诊治应对措施初步探讨（附3例报告）

柳化源

浙江省永康市第一人民医院外一科 永康 321300

小肠损伤临床常见，据黄志强等统计肠破裂发生率占整个腹部损伤的30%以上[1]。但由于缺乏特异性的诊断方法，延迟诊治时有发生。尤其是对于超高位小肠（距屈氏韧带10cm以内空肠），一旦延迟诊治，处理相当棘手。本院2005年7月—2011年5月共收治外伤性超高位小肠破裂延迟诊治3例，现结合文献分析报道如下。

1 临床资料

病例1 男性，56岁，高处坠落伤致腹痛3天入院，急诊剖腹探查，见距屈氏韧带约7cm处空肠有一约2.5cm破口，破口周围水肿，腹腔脓液，行“肠破裂修补+胆囊造瘘+胃造瘘+空肠营养性造瘘+腹腔冲洗引流术”，术后积极营养支持、抗感染、抑制胰液分泌等，但术后第三天即出现修补口瘘，死于MSOF。

病例2 女性，37岁，车祸伤致腹痛53h就诊，入院检查示弥漫性腹膜炎，穿刺腹水检查示脓液，急诊行剖腹探查，见距屈氏韧带约8cm处空肠有一破口，直径约3.0cm，腹腔少量皂化斑，腹腔有脓液约300mL，破口周围水肿，行“肠破裂修补+胆总管切开T管引流+改良十二指肠憩室化 +逆行性十二指肠减压性造瘘+空肠营养性造瘘+腹腔冲洗引流术”。术后积极营养支持、抗感染、抑制胰液分泌、制酸等处理，患者病愈出院，未发生肠瘘及腹腔残余脓肿。

病例3 男性，47岁，摔伤致腹痛2天就诊，入院查体提示弥漫性腹膜炎，CT提示腹腔游离气体，腹穿抽出脓性液，急诊行剖腹探查，术中见距屈氏韧带约10cm空肠有一直径约4.0cm破口，破口周围水肿明显，腹腔脓性液约400mL，行“肠破裂修补+胆总管切开T管引流+胃造瘘+逆行性十二指肠减压性造瘘+空肠营养性造瘘+腹腔冲洗引流术”，术后积极对症支持处理，2天后出现破裂口处漏，予引流管冲洗（双套管）等处理，瘘局限形成管状瘘，再次手术治愈。

2 讨论

2.1 小肠破裂延迟诊治原因分析 降低小肠破裂死亡率、降低术后并发症率的关键是早期诊断、早期手术。故首诊医师应高度重视，对于有明显腹部受伤病史者，应注意留院观察，反复多处多次腹腔穿刺，据报道腹腔穿刺阳性率高达90%，远远高于腹透阳性率的60%[2]。

2.2 治疗原则 小肠破裂一经确诊，应立即手术探查，早期手术可减少并发症的发生。手术治疗力求术式简单确切，术中吸净脓性液，腹腔广泛冲洗，减少毒素的吸收，术后保证充分有效引流，术后加强抗炎、营养支持治疗。

2.2.1 术前的准备 小肠破裂延迟诊治，多伴有弥漫性腹膜炎及严重全身炎症反应，且常伴有感染性休克。故术前术中应予积极地补充血容量，尽量纠正休克，补液以平衡液为主，辅以血浆等胶体。

2.2.2 术中处理 ①破口的处理：由于延迟诊治，肠破裂口一般水肿明显，按照原则，严重水肿患者不宜行破裂口单纯的修补，而应行肠切除吻合，但超高位小肠破裂，因接近屈氏韧带，如行肠切除，势必是空肠与十二指肠的吻合，手术时间及创伤大大增加。故按照损伤控制原则，仍应采用破口清创修补。②充分分流：对于超高位小肠破裂，因接近屈氏韧带，部位固定，且有大量有腐蚀性的十二指肠液流过，手术后极易形成高位肠瘘。十二指肠中具有强腐蚀性的主要是胰液中的胰酶，而胰酶的激活必须要有胆汁，故胆汁的充分改道引流相当重要，根据我们的经验，胆囊置管引流的效果明显不如胆管切开置放“T”管引流。王树生等[3]提出通过结扎T管横臂十二指肠端或予气囊填充，同时给予T管约3kPa的负压吸引，可将胆汁充分引流到体外，起到彻底的胆胰分流效果。结扎T管横臂采用可吸收线，随着时间的推移（一般约为3周），可吸收线的吸收，可重新自然开放，不需再次手术，此时，肠破裂口已愈合，即使肠瘘也多以度过最危险期，部位局限化了。另外，此类患者多病程长，采用胃造瘘比留置鼻胃肠减压管更好，但胃造瘘后仍不能充分将胃液完全引流，故附加行经空肠的逆行性十二指肠减压性造瘘，可充分引流破口上游的消化液。而术后充分的营养支持亦不可缺，而经肠道的营养支持比肠外营养支持更显优势，故手术中应予行营养性空肠造瘘。笔者采用改良的十二指肠憩室化手术更加充分引流胃液，采用经鼻的空肠营养管留置，可减少患者不适感，从而避免切开空肠行营养性造瘘，避免一处肠瘘的机会。鉴于此类患者极易发生肠瘘，采用黎介寿院士推荐的引流管（附有滴水管的双腔负压引流管）[4]，并予多部位的放置，以达到充分通畅的引流。

2.2.3 术后治疗 包括强有力的抗感染，生长抑素及生长激素的序贯应用，制酸剂的应用，营养支持，积极预防或治疗休克，维护各脏器功能的完整，以及对抗炎症反应综合征等。另外，对于各引流管应及时检查，以确定引流通畅，对于腹腔引流管，认为低负压的吸引效果更好，而且应定时转动或更换引流管，以防肉芽组织生长入引流管壁上的小孔。

目前，对于近屈氏韧带的超高位空肠损伤迟发性诊治的处理仍是一棘手问题，对于延迟诊治的时间及确定超高位小肠位置目前尚无定义，而手术的方式亦无明确的统一，尤其是破口的处理，如何有效减少并发症及死亡率仍有待进一步探讨。

[1]黄志强.腹部外伤的救治[J].中华创伤杂志，1998，14（2）：195-l96．

[2]阮华，刘平，沈林森.迟发性外伤性小肠破裂的诊治对策[J].现代中西医结合杂志，2007，16（30）：4481.

[3]王树生，王钦尧，曹亦军，等.胆总管远段穿通伤（肝外胆管医源性损伤的特殊类型）[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：164-166.

[4]黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，2003：87-88.