全膝关节置换翻修术中骨缺损的处理

全膝关节翻修术中导致骨缺损的因素很多，包括松动假体的沉降、应力遮挡效应、假体周围骨溶解、坏死及感染等。对于骨缺损处理方法的选择，应综合考虑缺损区的大小及位置，患者的年龄、健康状况以及参与术后康复训练的能力等多方面因素。

1 骨缺损的分型

骨缺损可分为包容性和非包容性骨缺损。包容性骨缺损周围仍有完整的骨皮质进行包绕，翻修时可通过颗粒骨植骨或骨水泥螺钉技术进行处理；而非包容性骨缺损周围的骨皮质部分会全部丧失，通常需要通过组培式垫块、结构性植骨、干骺端金属袖套或锥形套进行重建。

安德森骨科研究所（Anderson Orthopaedic Research Institute，AORI）分型系统将股骨远端和胫骨近端的骨缺损分为3型：（1）Ⅰ型，骨缺损区周围皮质骨完整，关节线位置接近正常，无或仅有轻度假体沉降。对此型骨缺损的处理，可根据情况选择增加截骨量（消除骨缺损）、稍偏移假体位置（避开缺损）、颗粒骨植骨或骨水泥螺钉技术（填充骨缺损）等。（2）Ⅱ型，骨缺损区周围皮质骨完整或部分缺失，通常呈现为干骺端的中心性或周围性骨结构缺失；而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整。大多数适用于Ⅰ型骨缺损的治疗策略均可用于Ⅱ型中缺损程度较轻病例的治疗。（3）Ⅲ型，骨缺损区周围皮质骨大量缺失，侧副韧带的止点消失，通常需要采用限制性假体进行翻修。处理此型骨缺损的策略包括同种异体结构性植骨、干骺端袖套或锥形网套重建、髁替代型铰链式假体翻修或截肢等。

2 骨缺损治疗策略的选择

（1）增加截骨量或偏移假体：可在股骨侧或胫骨侧增加1～2 mm截骨量，将胫骨假体在冠状面上进行偏移以避开缺损区并获得更有效的骨性支持，通常将其控制在2mm以内。（2）骨水泥和螺钉重建：可用于AORIⅠ型病例或涉及面积＜50%、髁宽度和深度＜10 mm的AORIⅡ型病例。（3）自体或同种异体颗粒骨填充：用于填充AORIⅠ型和Ⅱ型的包容性骨缺损，对于面积较大的AORIⅡ型包容性骨缺损，可通过打压植骨技术进行填充，并使用带延长杆的假体以进一步分散应力。对于缺损区周缘皮质骨存在缺损的AORIⅡ型骨缺损病例，可在缺损处用金属网进行覆盖，将其变为包容性骨缺损，然后按照前述方法进行处理。（4）假体垫块：适用于中等尺寸的非包容性单髁或双髁骨缺损。带延长杆的假体可在一定程度上弥补骨结构支撑能力的不足并提高假体固定强度。（5）结构性同种异体骨重建：对于缺损面积过大而无法使用假体垫块填充的AORIⅡ型和AORIⅢ型骨缺损病例，可考虑进行结构性同种异体骨移植填充。（6）干骺端袖套或锥形补块：适用于股骨和胫骨侧的包容性腔隙性骨缺损和腔隙性-节段性干骺端骨缺损。（7）髁替代型铰链式假体：适用于AORIⅢ型大量骨缺损病例。如果侧副韧带功能完全缺失，应考虑选用髁替代型铰链式假体进行翻修，尤其针对那些功能要求不高的高龄患者。