经皮椎弓根钉固定结合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折

王 洪，蔺福辉，易小波，任志宏

胸腰椎骨折是一种常见的严重创伤，临床上多采用后路短节段椎弓根钉内固定术进行治疗，但是术后内固定失效、复位丢失的发生率高达20%～40%[1]。随着脊柱外科手术技术的不断进步，椎体强化技术在胸腰椎骨折方面得到广泛应用，如经伤椎椎弓根椎体内植骨，可以增加受伤椎体内骨量，提升椎体内骨强度，防止伤椎塌陷和脊柱后凸畸形；此外，后路椎弓根钉内固定术日益成熟，具有操作简单、对椎旁肌肉及神经干扰小等优势。2007年11月至2010年10月，本科对不需行椎管减压的不稳定胸腰椎骨折患者采用手法复位经皮椎弓根内固定结合经椎弓根植骨技术进行治疗，疗效较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者56例，男39例，女17例；年龄22～57岁，平均年龄35岁；骨折部位：Tl218例、L128例、L26例、L34例。均为单节段椎体骨折；均为不稳定骨折，骨折波及前、中二柱，未波及后柱；均无脊神经及马尾神经损伤，无椎间盘损伤；其中椎体爆裂、椎管轻度狭窄（椎管横截面减小1/5以内）患者6例。受伤至手术时间2～12 d（平均6 d）。致伤原因：高处坠落伤33例、重物砸伤5例、车祸伤18例。

1.2 治疗方法

全身麻醉，俯卧位，分别牵引肩部、双下肢，按压腰椎使腰部背伸，然后施行手法复位操作。在C型臂X线机透视下，确定拟行置钉的4个椎弓根部位，于正中线标记切口线2处，在皮肤标记处作一长约1.5 cm纵形切口，切开皮肤及深筋膜，经肌纤维间隙钝性分离至椎弓根及关节突部骨质。触摸显露上关节突隆起部，清除上关节周围的关节囊，骶棘肌、横突棘肌附丽及乳突副韧带。上关节突、乳突与副突交汇处即为进钉点，开口器于此点开口，钝头扩张器向内成一定夹角顺椎弓根方向以椎体复位所需的角度进入椎体，用细探针确认通道位于椎弓根及椎体内，并测量通道深度。使用AO USS长尾椎弓根内固定系统（中国斯玛仪器有限公司），选取适合的椎弓根钉置入，同法完成其余3枚椎弓根钉的置入。依脊柱正常生理曲度弯棒，从一端切口纵形经肌纤维间隙置入长度合适的固定棒，并拧入固定螺钉，锁紧固定，同法对侧置入固定棒，锁紧螺钉，去掉长尾钉螺尾。异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）剪碎至细小颗粒状，取椎体成形术穿刺针，于伤椎椎弓根外侧进行穿刺，透视证实穿刺针穿入椎体前中1/3后位于骨折中心处，取出穿刺针芯，将异体骨颗粒置入穿刺针内，进行异体骨植骨，平均植骨量（5.0±0.2）cm3，植骨完成后，经C型臂X线机透视证实椎体复位满意、内固定位置良好后冲洗并逐层缝合小切口，于切口内放置半管引流，24～48 h后拔除。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期观察指标 包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后恢复情况及并发症等。

1.3.2 影像学观察指标 术前、术后即刻、终末随访时进行X线片检查，分别测量伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值、伤椎后缘高度与正常椎体后缘高度比值、脊柱矢状面Cobb's角度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用重复测量资料的方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标观察结果

本组56例患者均获得随访，随访时间10～24个月（平均18个月）。手术时间45～100 min（平均70 min）、术中出血量50～120 mL（平均 60 mL）、住院时间7～17 d（平均12 d）；术后5～14 d可在支具保护下离床。未发生椎弓根钉误入椎管、脊髓或马尾神经损伤等术中并发症；无伤口感染，内固定断裂、松动等术后并发症；术后遗留腰背部轻度疼痛3例。

2.2 影像学指标观察结果

如表1所示，术后即刻和终末随访时，伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值、伤椎后缘高度与正常椎体后缘高度比值较术前增加（P＜0.05）；终末随访时上述2个指标虽较术后即刻有所减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后即刻和终末随访时，Cobb's角度较术前减少（P＜0.05）；终末随访时Cobb's角度虽较术后即刻有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 传统手术治疗胸腰椎骨折的不足之处

胸腰椎骨折手术治疗的原则是解除脊髓压迫、恢复椎管容量、重建脊柱稳定，为脊髓神经恢复提供有利条件。目前，临床应用最为广泛的方法是后路短节段椎弓根钉内固定，该手术方式对脊柱畸形的矫正力强，操作简单、容易掌握，创伤小、出血少，固定节段少，可最大限度保留脊柱的运动功能[2]，但由于其对椎管前方减压不彻底，椎体内松质骨容易出现压缩塌陷和空壳样改变，伤椎内产生较大缺损，椎体前、中柱易失去支撑，伤椎高度和角度出现再次丢失的可能性增加[3]。此外，单纯的后路短节段椎弓根内固定仅在早期起到支撑、固定的作用，应力主要集中于后路内固定器械上，容易产生应力疲劳而导致内固定失败，进而发生伤椎再塌陷及后凸畸形等并发症，影响脊柱的稳定性，引发顽固性腰背痛[4-6]。因此，有学者建议实施前路手术，可在直视下解除脊髓前方压迫，减压效果确实，但技术条件要求高、术野有限、操作复杂、创伤大、出血多、并发症多[7-10]。而经皮椎弓根内固定结合经椎弓根植骨技术是目前较为常用的将微创技术与椎体强化技术相结合的方法之一，是近年来治疗胸腰椎骨折的新趋势。

3.2 经皮椎弓根螺钉固定结合经椎弓根植骨的可行性

经皮椎弓根内固定术中无需广泛剥离骶棘肌，对椎旁肌肉及其支配神经的干扰小，可最大限度地保留脊柱的后柱结构；操作简单易行、可节约手术时间、减少术中出血量[11]；但若单纯采取经皮椎弓根内固定术，而不进行椎体内植骨，后路内固定持续负重，最终会导致内固定失败和矫正角度丢失[12]。因此，在经皮椎弓根内固定的同时，需要联合经椎弓根植骨技术，不仅可以使伤椎高度及生理弯曲能够获得有效地恢复，压缩破坏的骨小粱也被植入的骨粒所替代，伤椎内缺损得以修复，椎体前、中柱得到有效支撑，从而减少伤椎高度和角度丢失的可能性[13]。

表1 56例胸腰椎骨折患者不同时相点影像学指标的变化情况（±s）

表1 56例胸腰椎骨折患者不同时相点影像学指标的变化情况（±s）

注：前缘高度比值：伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值；后缘高度比值：伤椎后缘高度与正常椎体后缘高度比值。﹡与术前比较，P＜0.05。

Cobb's角度（°）26.35±1.916.61±1.72﹡7.04±1.13﹡7.8920.000时相点术前术后即刻终末随访F值P值前缘高度比值（%）42.51±2.0293.83±3.14﹡91.84±1.92﹡182.3040.000后缘高度比值（%）88.62±2.0897.64±1.85﹡96.61±2.10﹡3.5120.000

图1 胸腰椎骨折患者手术前后X线片（女，32岁）

本研究采用手法复位后经皮椎弓根内固定结合经椎弓根植骨技术治疗56例胸腰椎骨折患者，结果显示，平均手术时间和平均术中出血量分别为70 min和60 mL，明显优于文献报道传统开放手术的121 min和210 mL[14]；术中未发生椎弓根钉误入椎管、脊髓或马尾神经损伤等并发症；术后未出现伤口感染、内固定断裂及松动等并发症；无内固定失败。平均随访18个月，患者临床症状得到有效改善，术后伤椎高度和Cobb's角度得到恢复，疗效确切。

3.3 经皮椎弓根螺钉固定结合经椎弓根植骨的注意事项

（1）为提供足够的角度复位力量，本研究采用AO USS长尾椎弓根内固定系统的长Schadz螺钉。固定棒应位于椎弓根螺钉的内侧，而不在同一条直线上，这能为复位固定后的椎弓根植骨提供有足够空间；（2）为避免复位时损伤脊髓神经，应切除椎板减压后再行复位固定；（3）后路椎弓根螺钉固定适度撑开复位后，由于椎体后壁骨皮质连续性中断，骨折块常向后突入椎管，对脊髓形成严重威胁，因此一定要采用“L”型推顶器探查椎体后缘，将局部锐利的骨块重点顶压；（4）采用异体骨植骨时，量要足够、大小应合适，需分批少量置入，并应用弯曲型松质骨压紧器撬拨复位塌陷的终板；（5）伴有椎间盘损伤的患者术后容易出现椎间隙狭窄[15]，故多数情况下应选择前路手术，而不能盲目采用经皮椎弓根螺钉固定结合经椎弓根植骨。

总之，应用手法复位经皮椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术可恢复伤椎高度、重建胸腰椎的脊柱力线和稳定性、维持胸腰椎的活动度，临床效果较好。但本研究是未设对照组的回顾性分析，存在一定不足。在今后的工作中，还需要进行大样本量、长期随访的前瞻性随机对照研究，以进一步探讨该术式的远期疗效。

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