泌尿外科后腹腔镜手术操作及护理配合

马勇

(广西容县人民医院,广西 容县 537500 E-mail:18607880858@126.com)

近年来后腹腔镜技术在泌尿科的应用已较为广泛,几乎涵盖了所有上尿路疾病[1],正在逐渐改变着传统的外科治疗方法。笔者所在科室开展此项外科技术后,通过对50例患者的观察和记录,结合相关文献得到以下临床经验。

1 泌尿外科的后腹腔镜手术概述

腹腔镜手术所涵盖的范围相当广泛,当前情况下仅泌尿外科所进行的最普遍腹腔镜手术就包含以下多个方面[2]:根治性肾切除术,肾切除术,肾上腺切除术,活体供肾切除术,盆腔淋巴结切除术,肾部分切除术,肾蒂淋巴管结扎术,肾盂成形术,阴道悬吊术,肾盂、输尿管切开取石术,精索静脉高位结扎术,根治性前列腺切除术,膀胱切除术加尿流改道等等。与传统的开放手术相比,后腹腔镜手术具有出血少、切口小、术后并发症少、手术效果肯定、住院时间短等多重优势[3];而且后腹腔镜手术术中出血少,相对镇痛药用量少,术后保留尿管时间短,并发症发生率较低[4],更加有利于术后脏器或器官机能的恢复和保留神经。

泌尿外科腹腔镜手术主要分为经腹腔和经腹膜后途径[5],采用的是经腹腔以及后腹腔这两种不同操作方式。以经腹腔入路的方式,具有自身优势,如省时、安全地建立手术腔隙,分离肾脏时解剖的位置清楚固定,解剖入路层次足够分明和有序,手术的视野开阔。但是,经腹腔入路的方式因为进入了腹腔,对腹腔内的脏器产生了损伤和干扰,使得患者在手术之后疼痛重、活动不便、胃肠的功能恢复需要较长时间[6]。相对于经腹腔入路,经后腹腔入路弥补了其上述不足,既在术时不进入和干扰腹腔,入路直接;而且术后恢复更快[7]。因此可以说,后腹腔镜技术的应用,改变了传统的泌尿外科治疗方法。

2 手术操作分析

2.1 手术操作过程 首先,为进行后腹腔镜手术需要建立有效的操作空间(配备工作通道),正常处理区是位于患者腋中线髂脊上方的2～3cm[8]处,在此切开皮肤并分离肌肉,达到腹膜后间隙,以手指进入腹膜,然后推开腹膜并轻放入Trocar[9]。基本程序完成后缝线把切口尽量收小,以减少漏气。操作中有两方面需注意:一是后腹腔镜手术与传统开放式的手术相比,是新式的微创手术,需要借助于电脑显示器外加特殊的腹腔镜专用器械来完成手术。因此要将手术用到的器物准备完善齐全,并在术前对仪器进行调试和确认,检查各类辅助工具的性能,为手术顺利进行提供可靠的保障。二是要常抓参与手术医护人员的水平。严格考核其辨认肾脏、腰大肌、肾周筋膜和输尿管、腹膜位置关系的能力,抓好“术中标志性脏器”的认定和识别这一关键性问题,严格把握手术时间长短、减少出血、防止并发症发生[11]。

2.2 术中护士配合 ①巡回护士配合要点。首先是要协助麻醉医师进行诱导麻醉,找准恰当的静脉通道并在气管内进行插管;然后要强调患者手术体位,调整好后使用固定架来绑住臀部和膝关节;三是细节掌控。巡回护士应当协助医师升高腰桥,调整手术床至合适体位。充分暴露腰部[12]。做好常规消毒铺巾,连接调试仪器。此外还应做好应急准备。②器械护士配合要点。首先是铺设手术台后,于患者臀部放置腹腔镜器械(必须是用无菌巾制作的器械袋),严格避免术中更换器械的跌落污染;二是手术进行过程中,依照手术步骤,主动、准确、及时地递送手术器械,做到熟练、准确无误,能够把各种材料和器械平稳而迅速地递送给主刀者。提前机敏灵活地准备好各项所需器械。既要根据医师需要补充所需物品,还要通过观察显示器来掌控手术的进度;三是在手术结束的前后,协助巡回护士清点辅助材料(尤其是器械、纱布、缝针等细小材料),防止不应发生的医疗事故。

2.3 手术要点分析 主刀医生必须熟悉后腹腔镜下的人体解剖结构,熟练掌握和运用不同腹腔镜器械的名称、功能和安装使用正确方法,确保熟知手术步骤,并要培养对手术操作的敏感性和预见性,并且确保术时目不离荧光屏能用到合适的器械[13];而术中配合的娴熟程度直接关系到手术的稳定性和安全性,配合术者的护士要精神高度集中,操作时确保手术器械的正确和及时传递。而关于患者体位,以安全、无损伤乃至尽量舒适为原则进行患者的体位安置。因为正确的手术体位才有助于术中暴露,提高主刀操作者的便捷度和顺利度。

3 围手术期手术相关配合分析

泌尿科手术较之其他手术,感染可能性大,无论是手术中的操作,还是术前、手术后的相关配合都非常重要,要严格执行医疗标准。

3.1 术前准备 首先是准备手术的器械。认真检查各种仪器性能,调节试用,确保达到待机状态以备用;然后是术前访视兼患者心理护理[14]。阅读患者的病历从而了解其一般情况,把握时间在术前1天访视患者,详细向其介绍此类手术的优势,包括疼痛轻,无损伤,出血量少,恢复快等[14]。帮助患者克服恐惧的心理,增强患者的治疗信心。同时要讲解手术麻醉的注意事项,让患者及其家属能够理解和合作,以保证手术能够顺利进行。

3.2 术中麻醉施用 首先要关注麻醉方式的选择:麻醉应当尽可能减少CO2气腹而导致的生理性改变、要以快速、有效为选择标准和原则。在具体操作中,椎管内的麻醉具有经济实惠和操作简便的优点,但无法避免CO2气腹情况所引起的后膈神经牵张所引发的明显不适。而且气腹之后因膈肌被上抬,往往会进一步引发换气和通气不够。在此情况下,如果是为了减少气腹而采取大量应用镇痛和镇静药物的处理方法,则可能会引起麻醉中的呼吸管理产生难度。因此根据笔者多年的临床经验,关于后腹腔镜手术建议不轻易选用椎管内麻醉的麻醉方法,从而避开不必要的血压下降(一般是因阻滞平面过广所致)、不能自如地控制通气等等弊端。最佳处理方法为气管插管之下的全身麻醉。既可以灵活控制手术患者的呼吸,确保足够的氧气吸入和CO2等废气排出,又便于控制麻醉的实施程度,维持患者体内的循环稳定,从诸多方面来保证患者安全。

其次是做好麻醉中的监测工作。具体既包括SpO2、血压监测、心电图监测等常规项目,还包含PETCO2、气道压力、通气量等呼吸力学方面的指标监测;在手术持续时间较长、手术较大的情况下,还应当增加对中心静脉压和直接动脉压的监测,根据各项监测指标的记录结果来进行及时的处理。

三是做好麻醉操作中的管理。后腹腔镜手术对于患者呼吸的管理尤其关键,需要在手术中严格谨慎地监测气道压变化。不定时检查气管的插管位置正确与否,看气腹的压力有没有保持在正常的范围,呼吸的回路有没有出现扭曲。要注意观察和检查,严防膈肌损伤,以避免造成气胸。一旦出现腹腔充气过度的状况,要马上向手术医师汇报,并尽快处理。特别指出的两类患者,其一是对于术前检查出伴有高血压病的患者,因为气腹产生之后对于腔静脉和腹主动脉产生压迫,后负荷的迅速增高将直接带来心率变快、血压明显升高,应当对此类患者给予格外关注;其二是以糖尿病为代表的术前呈现内分泌异常情况的患者,因为手术的刺激会在一定程度上使血糖增高,因此在手术中必须要严密监测血糖,必要时可以通过注射胰岛素来调整血糖值。

3.3 术后观察 首先是对患者的照顾。麻醉完全解除之后,将患者用手术专用平车送回病房。动作尽量保持轻柔,严禁剧烈搬动以免引起出血或碰伤[15]。送回病房后要保持对患者的隔天观察和询问,观察患者恢复状态并严格记录;其次是器械保养方面。鉴于腹腔镜器械的精密性,需保证在用后以正确的方法来清洗和维护(最佳的消毒方法是采用气体消毒灭菌[16]),设立专人保养腹腔镜手术器械,定期检查并做好登记。

4 结论

后腹腔镜手术技术不仅疗效较好,而且手术创口较小、创伤轻、痛苦小、恢复快。被称作是近几十年来外科学领域的最大飞跃。因此该项手术技术在临床中得到了一致的口碑和好评,并被迅速地推广。伴随着手术医师的经验积累和相关配套设备的换代完善,从而实现技术水平的提高,相信在泌尿外科领域,腹腔镜手术将会应用得更加广泛,成为经典的泌尿外科手术方法之一。

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