下肢骨折术后深静脉血栓的综合护理干预

张莉

（江苏省南通市通州区人民医院，江苏 南通 226300 E－mail：116452290＠qq.com）

近几年来随着城市化进程的加快、交通飞速发展以及人们出行的增加，交通事故发生率呈逐年上升的趋势。骨折的发生尤其以下肢骨折为多，术后静脉血栓发生率明显增多。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于骨科手术后凝血因子释放，启动凝血反应和血液成分的改变，以及麻醉使下肢处于瘫痪状态，导致下肢静脉血流淤滞流动缓慢而引发的下肢深静脉血栓形成［1］。2008～2012年我院收治股骨骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折共94例。比较不同时期采用不同的护理方法，对骨折术后DVT预防和产生的积极影响，实践证明综合护理干预措施有助于降低下肢DVT发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢骨折94例中，其中男50例，女44例，年龄40～79岁，平均64.6岁，其中70岁以上39例。骨折类型：股骨粗隆间骨折20例，股骨干骨折25例，股骨头坏死4例，股骨颈骨折30例，骨盆骨折15例。相关并发症：糖尿病13例，高血压22例，慢性肺疾病11例，肥胖症27例，心功能不全或动脉硬化性疾病19例。DVT患者临床表现：患肢肿胀、周径增粗；皮肤发绀、皮肤温度升高；疼痛、腓肠肌压痛、足背动脉搏动减弱等。将94例患者按不同的时期和不同的护理方法分为两组：对照组49例术后采取传统的护理措施，收治患者时间为2008年1月～2009年12月。观察组45例采取全程综合系统护理干预措施，收治患者时间为2010年1月～2012年7月。两组患者其性别、年龄、临床一般情况、文化程度、经济收入等差异无显著性，具有可比性。

1.2 辅助检查 两组患者均在治疗前行血管无创多普勒超声检查或静脉造影检查，术后1周行双下肢血管彩超。术后发生下肢DVT患者，均在彩色多普勒超声初次检查再次行血管造影后确诊。实验室着重检查TT、Fid和PT、APTT凝血4项指标。

1.3 方法

1.3.1 对照组 手术后采用传统的护理措施，包括心理护理、情志咨询、预防性用药、饮食指导，耐心向患者做好疾病宣教。术后病情密切观察，抬高患肢（高于心脏水平20～30cm），以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀［2］。术后6h常规应用低分子肝素5000u，口服肠溶阿司匹林片25mg。同时予血栓通、低分子右旋糖苷或尿激酶静脉滴注等抗凝治疗，并注意观察患者有无出血倾向。每2～4h翻身1次，严格细致交接皮肤情况，防止压疮的发生。术后早期适当肢体活动，指导患者合理正确功能锻炼。观察患肢：肢体肿胀程度、肤色、皮温、浅静脉充盈情况及下肢静脉血液回流状况。患者出现下肢肿胀或疼痛，或不敢主动做踝关节的背伸运动，应警惕DVT的可能。麻醉后24h即可鼓励、指导患者早期床上行股四头肌、股二头肌训练，下肢屈伸运动等。以后逐渐增加活动量，并使活动和功能训练循序渐进。嘱患者多饮水，避免血液黏度升高。充足的水分能降低血液黏稠度，防止血液浓缩而形成高凝状态、诱发静脉血栓的形成［3］。

1.3.2 观察组 进行系统护理干预，在对照组传统护理措施基础上，采用全程综合系统治疗和护理方法。①术前患者整体机能状况系统检查，血液处于高凝状态，可能引起凝血功能异常和促进血小板聚集者做好药物筛选。②患有心血管系统疾病，合并多器官的生理退变，或器质性病变，或其他内科基础疾病患者应重点监护。③下肢DVT高危人群的排查：高龄患者、肥胖超体重或血脂异常、下肢静脉曲张症、高血压病、肿瘤及合并代谢方面疾病如糖尿病等。④注意观察切口、针眼、牙龈、皮肤黏膜、消化道等处有无出血情况，评估血液流变学和下肢血管的功能状况。⑤注意保护血管，留置针应尽量选择较小的型号，以减少对血管内皮的损伤。尽量选择上肢静脉而不宜采用下肢静脉穿刺，降低机械性损伤和血栓的形成。提高护士的穿刺水平，高危人群最好由高年资的护士进行静脉穿刺，做到一针见血。⑥下肢骨折尤其是骨盆骨折或髋关节置换术是DVT高危因素，应引起高度警觉。通过腿和踝关节的锻炼、穿弹性袜及使用抗凝血药物治疗，促使深静脉吻合网扩张能够预防DVT发生。

1.4 统计学处理 所得资料采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计数资料两组间差异性比较采用χ2检验。

2 结果

观察组45例中，发生下肢肿胀及疼痛8例（17.78%），发生DVT 2例（4.44%）；对照组49例中，发生下肢肿胀及疼痛19例（38.78%），发生 DVT 12 例（24.49%），下肢肿胀及疼痛、DVT发生率两组比较，差异均有显著性（P＜0.05）。

3 讨论

下肢骨折患者由于严重外伤打击和术后创伤的刺激，使患者处于一种应激状态［4］。下肢骨折引发DVT的发病机制主要包括静脉壁损伤、血流减慢和血流凝固性增高三大要素。静脉血栓形成的原因：①患者术后长期卧床休息下肢静脉回流缓慢；②术后创伤引起血小板聚集能力增加，纤维蛋白溶解能力下降；③手术输血及止血药物使血液黏稠度增加。

下肢骨折术后静脉血栓发生率较上肢骨折高，下肢骨折中又以大腿及髋部骨折后，DVT发生率明显较其他部位为高［5］。静脉血栓疾病是下肢骨折、髋部骨折及关节置换手术后致残、致死的主要因素。据文献报道我国近10年全髋置换术后的DVT患病率为10%～70%；膝关节置换术后为50%～72%；髖部骨折后约为45%。

通过对我院前期和近期不同护理方法的比较，两组患者治疗后并发症发生率差异有显著性。护理干预措施有助于降低患者下肢肿胀和疼痛发生率，下肢DTV发生率也明显减少。采用全程综合系统治疗，其中综合评估患者整体机能状况十分重要。若患者术前有发生血栓的倾向，如不采取相应的措施，在麻醉和手术过程中，容易发生血栓脱落而导致其他脏器栓塞而致命［6，7］。若长期卧床致压疮等并发症，静脉血栓脱落栓塞到心、脑、肺等重要脏器，就会形成心血管栓塞、颅内栓塞、肺栓塞，其中又以肺栓塞为重，可引起严重的后果，造成患者立即死亡。由于我院近年来患者入院后即对DVT高危人群进行综合评估，采取积极得力的措施，并行血栓形成的监控应急处理，予以全程预防后，血栓发生率明显下降。

认真做好出院指导，嘱咐患者要继续进行康复训练和功能锻炼，在医师的指导下服用抗凝药物和脏器保护药物，并注意并发症的积极治疗。提醒患者出院后仍有可能发生下肢DVT，需定期随访定期检查。DVT是一种严重威胁患者生命安全的疾病，同时它也是一种可预防的疾病，需要医护人员高度重视，并采取积极得力的措施。

［1]张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）：263－265.

［2]唐泓源，张黎明，皮红英，等.系统早期活动方案、降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究［J］.中华护理杂志，2007，42（11）：965－968.

［3]中华医学会重症医学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南［J］.中国实用外科杂志，2009，29（10）：793－797.

［4]宁宁，廖灯彬，张泽琼，等.地震髋部骨折伤员深静脉血栓的预防［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：127－129.

［5]曲洪雪，刘云鹏.骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（2）：110－112.

［6]李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析［J］.现代医药卫生，2007（4）：521－522.

［7]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理［J］.护理学杂志，2002，17（5）：399－401.