全麻下额肌瓣悬吊术治疗儿童重度先天性上睑下垂

韦美荣

（广西柳州市妇幼保健院眼科，广西 柳州 545001 E－mail：wmr6512＠126.com）

上睑下垂分为先天性、老年性、外伤性、重症肌无力性等类型，其中先天性上睑下垂是最常见的类型，本型大多数是由提上睑肌发育异常致其功能减弱，甚至丧失［1］，患儿因上睑遮盖瞳孔，视线受阻，久之形成仰头、皱额、耸肩等习惯。重者，长期得不到有效治疗可影响颈椎的正常发育及发生弱视等。该病以早期手术矫正为原则，1～2岁可手术［2］，我们用额肌瓣悬吊术治疗37例49眼重度先天性上睑下垂，效果分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 重度先天性上睑下垂37例49眼，男19例，女18例，单眼25例（其中健眼为单睑者13例），双眼12例，年龄：2岁6个月～9岁，平均4岁5个月。提上睑肌肌力均≤4mm，Bell征阳性36例，可疑阳性1例，均有不同程度额纹深、眉头抬高、仰头视物。术后随访6个月～1年6个月，平均12个月。

1.2 术前准备 单眼患者，术前注意观察健眼重睑情况，做好记录，作为术眼重睑高度参考。

1.3 手术方法 全身麻醉后，用美兰画出重睑标志线，单眼者重睑线较对侧稍低或等高，双眼者等高。从标志线切开皮肤皮下，剪开眼轮匝肌，剪除睑板前一条轮匝肌，暴露睑板。从轮匝肌下眶膈前小心向上分离至眉弓下，在此夹住眼轮匝肌与额肌交界处，在此交界处切断肌肉，穿过额肌到皮下，从皮下小心分离额肌前缘直至眉弓上1cm，额肌后缘与骨膜分离至眉上1cm为一组，额肌后缘与骨膜不做分离为另一组。额肌后缘分离组额肌前后面均分离好，用止血钳夹持一下额肌内侧及外侧缘后，两侧向上剪开约1cm，形成可下拉的额肌瓣。额肌后缘与骨膜不做分离的一组两侧不剪。下拉额肌，用6－0号快速薇荞可吸收缝线褥式缝合固定于睑板中上1／3处3针，先打活结，观察上睑缘位置，如恰好位于角膜上缘时，观察睑缘弧度自然、无起角、内侧无倒睫时，扎紧缝线，如过高或过低者重新调整至满意。用5－0号快速可吸收缝线过额肌瓣断端间断缝合皮肤切口，形成双重睑。13例健眼为单睑者中5例术前家长知情同意后，做健眼重睑成形术。术毕，挤出积血，缝合下睑提吊线，关闭眼睑，涂抗生素眼膏，弹力绷带加压包扎并冰敷，术后48h换药，第4天拆除下睑提吊线后出院。

2 结果

本组37例49眼均在全麻下手术，直视下分离，术中出血不多；术后患儿均有不同程度眼睑闭合不全（兔眼），睡眠时涂抗生素眼膏保护角膜，有2例出现暴露性角膜炎，治愈后出院；无眼睑内翻及倒睫；37例术后均有上睑迟滞及眼睑闭合不全，1～3个月后渐好转，6个月后基本消失，2例睡眠时露2mm白色巩膜。随访6个月～1年6个月，平均12个月。49眼中45眼上睑缘在上角膜缘下1～2mm，4眼上睑缘在角膜上缘下3mm，所有病例视轴全部暴露，重睑线流畅、基本对称，5例健眼为单睑者做重睑成形术后重睑自然。患儿仰头、皱额症状消失。额肌后缘和骨膜分离一组与额肌后缘和骨膜不做分离的另一组效果无差异。

3 讨论

正常人无额肌参与情况下，双眼自然平视时，上睑遮盖上角膜缘1.5～2mm，各种原因造成低于此界线，即为上睑下垂。重度上睑下垂上睑遮盖全部瞳孔，提上睑肌肌力低于4mm，下垂的眼睑遮挡视轴，患儿往往采用额肌收缩或仰视来摆脱干扰，形成额部皱纹深及眉毛高，颈部肌肉或颈椎畸形，不仅影响视功能，也影响外观［1］。20世纪上半叶，已广泛应用眉悬吊术（利用额肌的手术）治疗此病，所用材料五花八门，易引起感染。近来，除了用自体或异体阔筋膜、硅胶条等做额肌悬吊外，其它材料基本不用［1］。关于先天性上睑下垂的发病率，各家报道不一，占上睑下垂的62%～90%［1］。临床上大部分为单纯性先天性上睑下垂。

对于先天性上睑下垂病例，一般应于2岁后手术为佳，重度上睑下垂在麻醉安全的情况下可提早至1岁［1］。本组手术患儿年龄最小2岁6个月，我们的经验是，对于重度先天性上睑下垂病例，早期手术有利于改善症状，预防弱视的发生，避免发生心理障碍。年龄小的患儿术后护理更要注意，不要因为其哭闹就疏于涂药膏，增加发生暴露性角膜炎机会。对重度上睑下垂，提上睑肌缩短术效果不佳，原则上不采用此术式。国外近来有采用尼龙丝和膨体聚四氟乙烯等悬吊［2］，因为这种中间物无收缩功能，术后症状不易改善。而额肌有较强的主动收缩功能，可直接提起上睑，术后症状改善明显，本组观察到，2～3岁小孩额肌稍薄，发育尚可，分离未见特殊困难。全麻下手术由于受麻醉深度影响，眼球位置不定，上睑缘遮盖角膜上缘位置有不确定性，值得注意，要拉正眼球观察调整上睑缘位置，以免发生术后矫正不足或过度矫正。2～3岁左右儿童没有自理能力，完全靠家长护理，术后易发生暴露性角膜炎，我们注意交待家长，引起家长高度重视，有2例发生角膜炎，考虑为消毒时烧伤角膜及术后加压包扎擦伤角膜所致，经治疗痊愈出院，出院后几次复诊，未再发生角膜炎。

额肌瓣固定在中上1／3睑板上，可避免固定过低形成倒睫及角状畸形，过高又牵拉不足。眼睑血供非常丰富，手术易出血，如何降低术中出血问题，我们的经验是，术中备电刀止血可避免出血过多及节省手术时间，直视下轻柔分离可避免碰伤较大血管，减少出血 ，额肌后缘与骨膜不做过多分离可减少出血及缩短手术时间，术后把切口内积血挤出，避免血块机化。

一个切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂儿童，操作不复杂，额肌后缘与骨膜不做分离可减少出血及避免损伤其它组织［3］，缩短了手术时间，减轻了术后反应。全麻下额肌瓣悬吊术治疗重度小年龄儿童先天性上睑下垂，少部分病例存在轻度欠矫及外观上轻度不对称，并有一定的回退病例，回退约0.5～1.5mm，但未见明显回退者，我们随访时间不够长，长期疗效有待观察。

［1］ 徐乃江，朱慧敏，杨丽，等.眼整形美容手术［M］.上海：上海科技教育出版社，2007：136－143.

［2］ 李叶扬，梁岷，汪锦伦，等.梯形额肌瓣转移治疗上睑下垂［J］.中华医学美学美容杂志，2002，8（3）：130.

［3］ 陶丽娟，杨慧玲，王平，等.改良额肌腱膜瓣悬吊术在儿童先天性上睑下垂治疗中的应用［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2010，18（4）：176.