动脉血乳酸水平在新生儿窒息中的意义

宋祥晖综述赵琳审校

动脉血乳酸水平在新生儿窒息中的意义

宋祥晖综述赵琳审校

（昆明医科大学第二附属医院，云南昆明650101）

血乳酸；新生儿窒息

窒息是围产期新生儿的严重疾病，多伴有重要脏器损伤而危及生命或留下神经系统后遗症，是新生儿多脏器功器衰竭的最危险因素。因为窒息的发生和发展是一个连续的、进行性的病理生理过程，目前没有一个准确的特异性指标来准确判定窒息程度[1]。现通用的Apgar评分系统有不足之处，可受多种因素影响，如早产儿、极低出生体重儿（Very Low Birth Weight,VLBW）或低出生体重儿（LowBirth Weight,LBW）等，还有某些先天畸形、人为主观因素会影响评分的准确性。因此Apgar评分不能准确评价新生儿窒息及其预后。故国内外学者均认为围产期窒息的诊断仍缺乏金标准[2]。近年来，有国内外学研究者提出对出生窒息的新生儿检测血乳酸水平以评估窒息程度，认为Apgar评分敏感性高而特异性较低，血乳酸特异性较高而敏感性低，两者结合可增加其准确性[3,4]。并认为通过检测血乳酸水平可以对新生儿窒息预后作出判断。

一、乳酸的来源

乳酸是骨骼肌、脑等组织产生的，是糖酵解的终产物，它反映组织对氧的需求与血液的供氧能力是否平衡，在机体内随着缺氧的情况不同，糖分解供能的途径也各异，在氧供应充分时，糖可完全氧化成二氧化碳和水，释放大量的能量，这种分解供能的方式称为糖的有氧氧化；氧供应不充分时，由于三羧酸循环中丙酮酸有氧氧化的障碍，丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增强，葡萄糖只分解到乳酸阶段，释放的能量少，即：乳酸是机体糖代谢无氧酵解的最终产物，这种分解供能的方式称为糖的无氧酵解。乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的正常产物，其产生的量与缺氧、低灌注程度及休克的严重程度有关。

二、乳酸升高的机制

全身组织低灌注必然导致细胞缺氧[5]，严重的乳酸中毒可能是内脏缺血早期最为主要的指征，国外有研究者把血乳酸监测作为评估组织低灌注等缺氧状态的严重性及预后的指标[6]。新生儿窒息是由于气体交换机制受损，导致低氧血症和高碳酸血症。患儿处于代谢性酸中毒状态，细胞核上的ATP/ADP比值降低，使磷酸果糖激酶活性增强，使糖酵解加强，乳酸增多；缺氧时ATP生成减少，供给膜上“钠泵”（Na+-K+-ATP酶）的能量不足，同时细胞内乳酸增多，PH降低，使细胞膜通透性升高，细胞内Na+增多，K+减少，细胞水肿、损伤。另一方面，应激致高儿茶酚胺血症。肾上腺素通过作用于骨骼肌的β2受体，可以增加cAMP生成，并使得Na+-K+-ATP酶活性上调，且能刺激肝糖原分解及糖酵解，以产生ATP供Na+-K+-ATP酶消耗[7]。cAMP生成造成糖酵解速度加快必然导致乳酸生成增加[8]。同时缺氧所致器官功能损害特别是新生儿肾功能受到损害，使产生的酸性代谢产物排出受阻，也是血乳酸升高原因。国外有学者认为血乳酸升高除产生增加外，大部分和排出障碍有关[9]。

三、对窒息预后的评价

血乳酸对新生儿窒息预后判断可通过血乳酸水平和血乳酸清除率进行。正常血乳酸水平为（1.0～1.5）mmol/L，危重症患者可＞5mmol/L。当血乳酸浓度轻至中度升高（2～5）mmol/L而无代谢性酸中毒时称高乳酸血症。而乳酸水平持续升高（＞5mmol/L）并伴有代谢性酸中毒（pH＜7.35）时称乳酸酸中毒。高乳酸血症警示着患者持续存在着组织灌注不足或缺氧等因素，以及存在炎症状态下的乳酸利用缺陷，也预示着支持细胞生命的ATP不足。同时，高乳酸血症也是发展为多脏器功能障碍综合征（MODS）的危险因素[10]。安刚等[11]对新生儿窒息60例分析，如果血乳酸低于1.4mmol/L则病死率为0，低于4.4mmol/L则22%，血乳酸在4.4mmol/L到8.7mmol/L之间则病死率为53%，若高于8.7mmol/L而低于13mmol/L，则约为90%，若超过13.0mmol/L，则病死率为100%[12]。现有学者提出“乳酸时间”（lac-time）的概念[13]，指血乳酸水平持续＞2mmol/L的时间。如乳酸时间＞6h，病死率显著增加。

乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标[14]。血乳酸清除率一般以6h血乳酸清除率为标准。6h乳酸清除率计算[15]公式：6h乳酸清除率＝（0h血乳酸－6h血乳酸）/0h血乳酸×100%。

6h乳酸清除率＜10%为低乳酸清除率，6h乳酸清除率＞10%为高乳酸清除率。低乳酸清除率窒息患者预后差，死亡率高。24h内血乳酸水平降至正常者的生存率为96.1%，24h～48h内降至正常者的生存率为86.1%，48h～96h内降至正常者的生存率为57.5%，而住院期间血乳酸未恢复至正常水平者死亡率100%[16]。

综上所述，血乳酸水平和6h乳酸清除率对新生儿窒息程度判断是一项简易而灵敏的指标，并对顸后判断有一定帮助。血乳酸水平越高，6h乳酸清除率低，病情越重预后越差[17,18]。动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率有望成为新生儿窒息中的又一衡量病情轻重的量化指标[19]。

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R722.12

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1006-4141（2012）04-0401-02

2012－01－04

2012－02－27

宋祥晖（1975～）男，在读研究生，主要研究方向为新生儿疾病。