高海拔地区外伤连枷胸的手术治疗分析

石云，张道全，张利，陈小波，赵青，罗国军，陈瑜，石元海

高海拔地区外伤连枷胸的手术治疗分析

石云，张道全，张利，陈小波，赵青，罗国军，陈瑜，石元海

（成都军区昆明总医院胸心外科，云南昆明650031）

高海拔；胸外伤；连枷胸；记忆合金

高海拔地区低气压低氧，较平原地区对外伤性胸部伤的病人损害更大，特别是伴有连枷胸的病人。本组讨论对2005年7月～2010年9月我科收治的昆明地区（海拔1880 m）130例外伤性连枷胸的救治。

资料与方法130例患者中，男93例，女37例，年龄18～73岁，均为双侧多发肋骨骨折，骨折肋骨3～10根，均有胸壁软化塌陷，反常呼吸。交通伤108例，坠落伤15例，塌方砸伤7例；合并血气胸120例，肺挫伤及肺不张124例，其他部位损伤30例。

手术方法：全组均在入院后急诊或亚急诊静脉麻醉插管下进行手术，在伤部外侧横行或纵行切口，开胸完成胸内血肿清除、肺裂口伤修补、活动出血止血、膈肌修补、骨折肋骨解剖复位后，进行固定肋骨。根据肋骨骨折数、横经，选择记忆合金固定材料。常规置胸腔内闭式引流前10例皮下有积液或感染，后120例改为同时置皮下引流，以后无积液或感染。术后抗感染、补足血容量，适合血球比积以45%～50%为妥[1]。12例采用鼻导管和面罩雾化同时给氧（6～8 L/min）[2]，118例ICU呼吸机辅助呼吸，辅助呼吸4～12 h 22例，24 h 56例，36 h 20例，48 h 13例，50 h 8例，60 h 6例，80 h 3例，＞7 d 2例。初期可提高氧浓度，供氧部分加用PEEP（5～8 cmH2O），将血氧饱含度维持在90%以上。

结果全组术后连枷胸、反常呼吸纵隔摆动消失，呼吸明显改善，呼吸痛术后立即缓解，胸部无畸形，肺功能通气功能正常120例（93%）；术后半年随访80例，X线片示骨折端骨性愈合恢复良好，达到解剖复位，内固定牢固无移位，无折断、无内固定失败发生。30例术后8～24个月取出内固定材料。

讨论多根多处骨折所致的浮动胸壁，亦称连枷胸。由于连枷胸所致的反常呼吸主功导致纵隔摆动，从而成为影响呼吸的重要因素之一，严重时可以导致“呼吸窘迫综合症”的发生。既往采取保守治疗，并发症较多，病程长，骨折稳定性差，伤者呼吸痛明显，致不愿咳嗽、咯痰，肺活量减少、气道分泌物积聚，容易引起肺部感染及肺不张。高海拔地区低压低氧的环境因素更易发生低氧血症，缺氧如不及时手术，易引起重要器官损害[3]。本组采取入院后急诊或亚急诊完成连枷胸手术，实施“清胸术”和肋骨内固定术，避免了外伤后胸部及其它部位储多并发症。

连枷胸病人如未经手术治疗，骨折愈合后胸廊塌陷，肋骨畸形愈合，还会影响胸部美观，增加患者思想负担。随着专科手术技术的成熟和固定器材的快速发展创新，采用内固定器械和材料进行连枷胸手术内固定稳定肋骨骨折，防止了胸部反常呼吸，维护了胸部完整性，现已逐渐得到大多数同行专家的认可。对于经济困难的患者，为减少经济负担，还可以选择固定以多处骨折塌陷的支持肋骨，而不必要所有骨折处都复位固定[4]。

医学上的高原共识是海拔3000m以上，而地理学上亚高原指海拔1 000m以上。昆明地区海拔1880m，属高海拔亚高原，所测大气压85 kpa，含氧量268 g/m3，属低气压低氧分压地区。除考虑到急、重、危胸部伤积极救治手术外，还认识到上述亚高原环境的不利因素，做到围手术期防治和关注避免低压低氧加重胸部损伤和并发症的发生。本组入住后，绝对保证呼吸道通畅，采用鼻塞和面罩雾化同时供氧[3]，增加ICU室内的富氧浓度。据资料报道，每增加1%的室内氧浓度，相当于使海拔下降300 m[4]。本组中海拔下降300 m[4]。本组中118例回ICU病房后，用高氧浓度呼吸机辅助呼吸，如血氧饱度达不到90%，则加用PEEP[5]，并保持气道湿化，注意保暖。因创伤后失血量大，要注意补足血容量，最适血球比积在40%～50%[5]，以提高血液携氧能力。

［1］张西洲.高原供氧研究进展[J]．高原医学杂志,2010,1： 58-61.

［2］李素芝,高珏琪.高原疾病学[M]．北京：人民卫生出版社,2006：63.

［3］赵青,陈喻,石云.手术治疗多发性肋骨骨折的临床观察[J]．重庆医药,2010,3：345-346.

［4］LEON-VELARDE F,MAQQIORINI M,REEVES,T,et al. Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases[J]．High Alt Med Boil,2005,6(4)：155-157.

［5］石云,张利,陈喻.高海拔地区29例双瓣膜置换术的手术治疗[J]．云南医药,2009,30(4):435.

R683.1

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1006-4141（2012）04-0368-02

2012－02－29

石云（1954～）男，山西洪洞人，主任医师，从事心胸外科学专业30余年。