血清降钙素原、D－二聚体联合检测在门诊治疗社区获得性肺炎中的应用

陈 峰，朱 杰，王 朔

1.南通中远川崎船舶工程有限公司卫生所(江苏南通226005)

2.南通市第一人民医院呼吸内科(江苏南通226001)

3.南通市第一人民医院检验科(江苏南通226001)

社区获得性肺炎(community－acquired pneumonia，CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的病死率高达5%～10%，重症CAP的病死率更高达30%～70%［1］，是危害人民健康和导致死亡的常见感染性疾病之一。及时准确地对CAP病情进行评估并根据病情严重程度进行分级治疗，对降低病死率、缩短住院时间及节约医疗资源有着十分重要的意义。本研究通过测定CAP患者血清降钙素原(PCT)及D－二聚体，探讨其在CAP的诊断治疗中的意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2009年6月～2011年11月南通市第一人民医院呼吸内科CAP患者32例，男20例，女12例，年龄22～52岁，平均年龄(32.36±21.79)岁。均符合2006年中华医学会呼吸分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(以下简称指南)制定的标准［1］。排除患有精神疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤、血栓栓塞病、慢性肝功能衰竭、慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、血管炎、糖尿病、风湿病及在呼吸系统之外的还存在细菌感染的患者。慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、非感染性肺间质纤维化等慢性肺部基础疾病。所有入选患者均属肺炎严重程度评分(PSI)Ⅰ～Ⅲ级，均在门诊接受治疗。因所有入选的患者均为门诊治疗的轻、中度患者，未进行病原学检查，并根据指南要求给予经验性抗感染治疗，疗程7至14 d，所有患者治疗效果均满意，治疗结束后随访均痊愈。同时随机抽取30例健康体检者为对照组，男18例，女12例，年龄23～50岁，平均年龄(31.42 ±22.19)岁。

1.2 研究方法 患者就诊后，于治疗前及治疗第8天清晨采集静脉血检测PCT及D－二聚体，PCT测定采用德国MRAHMS Diagnostica公司生产的检测仪器和试剂，采用双抗夹心免疫发光法检测血清PCT水平。D－二聚体的测定采用免疫比浊法在CompactX全自动血凝仪进行测定，试剂盒购自天津瑞美公司。就诊后同时进行血常规、动脉血气分析、电解质、肾功能、血糖、X线胸片或肺部CT、心电图、B超等检查，根据检查结果进行PSI评分［2］。

1.3 统计分析 采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组PCT值的比较 CAP组血清PCT及D－二聚体水平明显高于对照组(P＜0.01)，CAP组治疗后PCT及D－二聚体水平明显低于治疗前(P＜0.01)。见表1。

表1 CAP组治疗前后与对照组PCT及D－二聚体的比较

2.2 按PSI评分标准，所有患者分为Ⅰ～Ⅲ级三组。各组CAP患者PCT、D－二聚体明显高于对照组(P ＜0.01，P ＜0.05)。PSIⅢ级组高于 PSIⅠ级组及Ⅱ级组(P ＜0.01，P ＜0.05)，详见表2。

表2 不同PSI分组PCT、D－二聚体的比较

3 讨论

CAP有较高的发病率和病死率，已成为全球第6位致死性疾病，且为感染性疾病死亡的首位原因，可由细菌、病毒、非典型病原体等多种病原引起。但细菌性感染与其他非细菌性病原体感染在临床表现上难以区分，很多患者可无发热和白细胞的改变，C－反应蛋白(C－Reactive protein CRP)的敏感性和特异性均不佳，也非理想指标;细菌培养较为准确，但相当一部分患者难以获得准确的病原学资料，因细菌培养耗时较长，而且其检出率受各个医院医疗水平和医技人员操作经验等因素影响，尤其是门诊CAP患者很难进行细菌培养。CAP指南推荐的4 h内使用抗生素使部分患者受益，但另外一些并不需要抗生素治疗的患者可能接受了过量抗生素的治疗，研究显示4 h内使用抗生素增加了CAP的误诊率和抗生素滥用［3］。在临床治疗过程中，为避免抗生素滥用，有必要选择某种炎症标志物对感染进行早期诊断和预测，为抗生素的应用提供依据，同时也是减少细菌耐药的重要措施。

PCT由116个氨基酸组成，是无激素活性的降钙素前肽物质，属于一组相关蛋白家族(CAPA蛋白家族)，其mRNA编码位于11号染色体的CALC－1基因上，是降钙素(CT)的前体肽，最终生成32氨基酸的成熟CT［4］。正常代谢下是由甲状腺C细胞产生并分泌，正常人血清PCT水平＜0.1ng/mL。感染时神经内分泌细胞和肺产生PCT［5］，使其血清水平迅速升高。国外学者研究表明［6］，PCT作为一种敏感的炎性指标应用于感染性疾病的诊断与病情判断，并指导抗生素的使用，其敏感度、特异度优于CRP、WBC、ESR等指标。2 h即可检测到，6 h急剧上升，8～24 h维持高水平。研究显示在病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发热或自身免疫性疾病时，PCT浓度不增加或仅轻度增加;而血清PCT水平在细菌感染时较之病毒感染或其他炎症疾病时有明显升高，被认为是一个有价值的标志物。在CAP病原体与PCT相关性研究中，有学者认为PCT对于区分病原体有一定作用。在肺炎链球菌肺炎和重度嗜肺军团菌肺炎中其PCT升高明显;而在肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒感染时PCT轻度升高。本研究因病例选择所限，未做病原学诊断，未有PCT与病原体相关性的结果。同时Masiam等［7］研究发现PCT对CAP应用价值随肺炎严重指数的变化而变化，肺炎严重指数越高，PCT水平越高。本研究显示PSI高评分组PCT水平显著高于低评分组，提示PCT水平的增高与CAP病情严重程度呈正相关。有文献报道，PCT还可以提示预后，但因本研究样本量小，且入选患者病情相对较轻，缺少重症患者的资料，有关PCT水平与CAP病情严重程度及其与预后的关系还有待于进一步研究和证实。

D－二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成γ～γ链的纤维蛋白特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一。随着人们对炎症研究的不断深入，目前认为凝血/纤溶系统功能障碍在炎症发生、发展过程中具有重要作用。研究证实，感染的程度不同，可伴有不同程度的凝血系统的激活［8］。同时Chalmers等［9］发现入院时血浆 D－二聚体水平与CAP患者病情严重程度密切相关。本研究显示PSI高评分组D－二聚体水平显著高于低评分组，提示D－二聚体水平的增高与CAP病情严重程度有一定的相关性。

综上所述，血清PCT与D－二聚体对CAP有诊断意义，与CAP的严重程度有一定的相关性。因此检测二者血清水平可以帮助临床医师早期诊断CAP，为正确判断病情，合理治疗提供参考依据。

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