经内镜粘膜下注射自体血溶液用于EMR和ESD的临床研究

施 言，文 卫，史传兵，吴 萍，季国忠，范志宁，张发明*

1.南京医科大学第二附属医院消化医学中心(南京医科大学消化内镜研究所)(江苏南京210011)

2.南京医科大学第二附属医院病理科(江苏 南京210011)

内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)及剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)现已成为消化道良性病变和早期肿瘤的微创治疗手段。这两种手术均需要通过粘膜下注射充分隆起病灶粘膜。生理盐水(normal saline，NS)是目前临床上最常用的粘膜下注射剂，但是因为其易于被组织吸收、需要反复注射等缺点，全世界的内镜医生一直在盼望一种更好的粘膜下注射试剂。如表1所示，已有多种粘膜下隆起和粘膜分离研究［1－16］。包括透明质酸钠、甘油、羟丙甲纤维素、甘露醇、琥珀酰明胶、海藻酸钠、羟乙基淀粉、二氧化碳、光交联壳聚合物凝胶、含胃黏膜保护剂的人工合成高分子聚合物、自体血等。然而，异源性分离试剂都存在价格昂贵、操作困难、副作用明显等缺点。自体血粘膜下注射方法已经引起临床重视。自体血的研究报道从2006年开始用于EMR的动物［3］和人体［5，6］，近期的研究也支持其重要价值［15］。基于本项目组前期利用自体血完成猪胃肠道ESD实验和人胃肠道EMR研究后［16］，本文进一步报道用人自体全血注射实施EMR和用人自体血浆溶液实施ESD的临床和病理研究结果。

表1 经内镜粘膜下分离载体的已发表的重要文献列表

1 材料和方法

1.1 病例资料 选取2011年6月至2012年6月、7月、9月南京医科大学第二附属医院消化医学中心收治的74例消化道粘膜及粘膜下病变患者。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:年龄18岁以上;适合内镜治疗;凝血功能检测正常;已签署知情同意书。排除标准:使用血浆未能完成手术，转而注射生理盐水的患者不纳入病理评价;未成功的ESD病例;证实为平滑肌瘤、脂肪瘤和间质瘤病变的病例。

1.3 全血、血浆的准备 生理盐水注射液中加入1%肾上腺素和0.5%美兰溶液。用于患者EMR临床实验的全血放入真空管并加入3.2%柠檬酸钠溶液抗凝。用于患者ESD临床实验的全血先以3000 r/min离心2 min，吸取上层血清并与同等剂量生理盐水均匀混合，同时加入1%美兰着色，制作成自体50%血浆溶液。

1.4 内镜下注射方法 患者术前常规行心肺功能、凝血功能等检查，以明确无手术禁忌症。术前禁食12 h，禁饮4h。术中予静脉麻醉并监测血压、心率和呼吸。EMR和ESD手术步骤见文献所述［16］。

1.5 病理学评价标准 利用张发明建立的评估粘膜下注射所致粘膜病理损伤评估方法，评价病理切片的组织水肿和撕裂程度(分别见表2、图1)。

表2 粘膜下注射后组织病理损伤评价标准

1.6 统计学方法 运用SPSS 11.5软件进行统计分析，病理评分运用Mann－Whitney U检验，检验标准 α =0.05，P ＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 病变患者资料分布 共41例EMR和33例ESD纳入分析。术后经病理检查证实的平滑肌瘤3例，间质瘤3例和脂肪瘤5例均已排除。病例分布见表3。

图1 经内镜粘膜下注射后组织病理损伤评分示意图

表3 74例消化道粘膜及粘膜下病变患者资料分布

2.2 组织损伤评估 31例注射生理盐水和10例注射自体全血后行EMR术，28例注射生理盐水和5例注射自体50%血浆后行ESD术。相比生理盐水，粘膜下注射自体全血和自体50%血浆观察到的组织水肿范围更小(P＜0.002)，撕裂(或钝性分离)程度更大(P ＜0.001)(表4、5)。

表4 人消化道病变粘膜下注射自体全血与NS后EMR切除标本的病理损伤评估

表5 人消化道病变粘膜下注射自体50%血浆与NS后ESD切除标本的病理损伤评估

3 讨论

本研究组已经总结，理想的粘膜下注射液应当具有如下特征［16］:能使病变组织充分隆起;维持足够长的粘膜下隆起时间;价格合理，容易获取、储存和注射;保证最小的组织损伤。生理盐水是最常用的粘膜下注射液，其缺点是注射后很快被周围组织吸收，难以保持理想的隆起高度，需要反复多次注射［17，18］。最近已有研究提示透明质酸、甘油、羟丙甲纤维素、右旋糖酐、海藻酸钠、白蛋白等均具有持久的隆起效果［1，2，8，12，19，20］，但这些注射剂存在价格昂贵、储存和注射困难等缺点［1，2，8，12，19，21－23］。另外，透明质酸还具有刺激肿瘤生长因子分泌和创面部位肿瘤细胞增殖的风险［24］，大剂量羟甲基纤维素尚具有潜在的促炎作用［19，25］。高渗溶液虽可维持较长的隆起时间，但Fujishiro等［23］发现其可导致粘膜下组织损伤、溃疡及纤维化，增加术中出血和穿孔的风险。最近的人体和动物研究提示自体血液，相比生理盐水，具有良好持久的隆起效果，且组织损伤程度更小［3，5，6］，可作为较理想的粘膜下注射溶液。

由于生理盐水易于吸收和扩散，所引发的水肿和充血常较严重，不利于人为溃疡的愈合，且术后出血风险也相应增加。而自体血液具有一定粘性，吸收和扩散均较慢，利于长时间维持粘膜隆起，并且等渗溶液对周围组织损伤较小，血液中含有的凝血因子和纤维蛋白还可帮助减少术中出血［6］。我们的研究结果提示相比生理盐水，粘膜下注射自体全血和血浆，可有效减轻组织水肿和充血，降低病灶周围组织损伤程度，利于术后溃疡愈合;同时可以有效分离粘膜层和肌层，维持良好持久的隆起效果，利于减少内镜手术时间，减少穿孔、出血等并发症。

虽然已经有全血的动物和人体内研究结果［3，5，6］，在本项目所发表结果相当的时间内，也有用血浆、血清的动物体外实验报道［15］，均提示了自体血液的前景。但是，体外实验都使用离体胃肠管，难以准确反映病理损伤。本项目组近期所报道的结果［16］以及本研究所报道的结果，在于弥补体外研究的缺陷，进一步将自体血液用于ESD，观察自体血液经内镜在人活体内胃肠粘膜下注射引起的组织病理损伤。

使用自体血液作为粘膜下注射溶液属于钝性分离法。Sumiyama等［7］第一次提出了经内镜钝性分离的概念。该法组织损伤小，利于术后人为溃疡的愈合，如粘膜下气囊分离、胶样注射剂分离等。钝性分离有利是新的粘膜下分离的实质标准，使用透明质酸、羟丙甲纤维素、白蛋白等作为粘膜下注射剂均是遵照钝性分离的原则。

本研究的不足之处是:研究样本量尚小;就人体内注射自体血液行EMR和ESD的术中有效隆起时间、注射次数、止血次数、术后出血情况、组织损伤程度等资料欠缺，需较大样本量进一步评估。这也是本研究下一阶段的目标。

总之，人自体血液用作经内镜粘膜下注射试剂，相比生理盐水，具有减少病灶周围粘膜组织损伤的作用，有利于术后溃疡愈合;其所致的粘膜层与肌层有效的钝性分离，有利于减少内镜手术时间，减少穿孔、出血并发症。研究自体血液，或者类血浆、胶样的粘膜下注射试剂，可望成为下一代经内镜粘膜下注射试剂。

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