A型肉毒毒素注射配合康复功能训练对痉挛型偏瘫脑瘫患儿上肢运动功能疗效观察

颜华，张惠佳，阳伟红，王益梅，郭春光，胡继红，周平秋，何金华，段华林

脑瘫是指小儿自受孕开始至婴儿期内非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍和异常姿势[1]。痉挛型偏瘫是常见类型之一，其主要表现为患侧肢体的姿势异常、肌肉痉挛甚至挛缩变形、感觉及运动功能障碍，尤以上肢障碍较重，故改善上肢的痉挛、抑制异常姿势对促进其正常功能的发育及日常生活能力的提高有重要意义。目前治疗多采用强制性诱导运动疗法、Bobath疗法、推拿按摩等方法，取得了一定疗效，但效果仍不尽人意。本文旨在探讨A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)注射配合康复功能训练对痉挛型偏瘫型脑瘫患儿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月～2011年7月在本院康复中心治疗的脑瘫患儿60例为研究对象，均符合全国(长沙)小儿脑瘫学术研讨会制定的分型及诊断标准[2]。入选标准：①痉挛型偏瘫型脑瘫；②粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅲ级；③患侧上肢肌张力增高，但无关节固定挛缩；④年龄3～6岁，无认知障碍，能理解治疗师的简单指令并遵照执行；⑤曾在当地医院经过长时间的康复训练；⑥既往或近6个月内未使用过BTX-A注射治疗和(或)手术治疗缓解痉挛。排除标准：影响上肢功能的其他神经肌肉骨关节疾病及患有严重的全身性疾病等。

60例脑瘫患儿中，男性40例，女性20例；左侧26例，右侧34例；GMFCS分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级13例；年龄36～72个月，平均(56.14±11.17)个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 BTX-A注射治疗 注射前详细询问患儿过敏史，由主治医师向家属说明注射治疗的目的、药物价格、注射后注意事项及可能的不良反应，获得患儿家属同意并签署知情同意书。药品采用BTX-A粉针剂(美国Allergan公司)，结合患儿体重、痉挛程度、肌肉大小与治疗目的，按12～16 U/kg体重的剂量计算好患儿注射药物总剂量并分配好各注射点的剂量。制剂使用前由固定的经过专业培训的护士在注射现场以生理盐水4 ml严格按BTX-A的溶解方法进行溶解稀释，浓度为25 U/ml，即配即用。采用外周神经电刺激仪(江苏苏云医疗器材有限公司，SY-708A型)刺激与徒手反向牵拉指压定位法进行偏瘫侧上肢注射点的定点[3]。患儿取仰卧位以充分暴露上肢注射部位，在外周神经电刺激仪的引导下，选择用最小电流可引起相应肌肉最强节律收缩的点为注射进针点，再由助手沿靶肌长轴方向反向牵拉靶肌并诱发痉挛，同时注射者触摸按压痉挛肌肌腹，在痉挛最明显的肌腹部位用记号笔定点为注射点。注射点数多少根据肌肉大小、痉挛程度、注射治疗目标而定，一般为肱二头肌4～6个点、旋前圆肌2～3个点、拇内收肌1～2个点，点与点之间距离一般为2.0～3.0 cm。抽1 ml药液于1 ml注射器内备用。患儿取俯卧位，助手固定肢体，消毒局部皮肤后，注射者戴手套后用手指再次触摸注射点靶肌，在助手保持反向牵拉状态下进行注射，每位点注射 0.2～0.3 ml(5～7.5 U)，每个位点不超过 0.5 ml。注射完毕后留患儿于治疗室内严密观察1 h，注射后24 h内注射点处禁止擦洗。

1.2.2 综合康复训练 患儿于注射后第2天即开始康复功能训练，由康复医师根据患儿的具体情况制定个体化康复训练方案，主要包括：

1.2.2.1 运动训练 采用Bobath技术、强制性诱导运动疗法等方法进行患侧上肢关节活动度训练、中线位训练、痉挛肌牵伸；患侧上肢负重及支撑训练，诱发患侧的保护性伸展反应；上肢弱势肌群的肌力训练(如手臂的承重，手指的握力、捏力训练等)；进行皮肤及本体感觉训练，由康复技师按一对一方式进行训练，每次40 min，每天1次，每周5 d，连续训练12周；配合家庭运动训练：偏瘫侧上肢关节活动度训练、痉挛肌牵伸训练、上肢肌力训练、手支撑训练等。

1.2.2.2 作业治疗 根据患儿年龄、关节活动受限程度、手功能评估结果、兴趣、认知能力和家长、患儿的依从性及期望值来制定相应的治疗计划，使用无指手套或者袜套限制患儿健侧上肢，鼓励和诱导使用患侧上肢从事活动，诱导进行塑型和重复练习，治疗以一对一方式进行，每次30 min，1/d，5 d/周。训练内容包括：热身活动采取边唱儿歌边做动作，让患儿患侧上肢尽可能伸展，进行上下左右前后方向的运动，并激发起训练兴趣；正式训练时可选择推磨砂板、套圈、抛接球、拔插木钉、玩油泥、投掷物品、拼图板、物品归类、翻转图卡或扑克牌、操作电脑触摸屏等，诱导患儿学习上肢的伸、屈、旋前、旋后、抓、放、捏、手指分离等基本运动功能；双手配合能力和协调性训练，如穿线、穿珠、拧螺丝、拍手、扔球。治疗过程中除了督促、引导患儿正确操作外，酌情提供适当帮助和鼓励；同时进行感觉刺激手法：使用触觉刺激球、毛刷、木质算盘、沙粒等进行手部触觉刺激。训练结束后，指导家属，要求其尽可能让患儿将上述训练内容运用到家庭生活中，每天家庭集中训练1～2次，每次30 min，以巩固治疗师所教。

1.2.2.3 日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)训练 患手持勺进食训练、双手持杯饮水训练、洗漱、穿脱简单衣裤鞋袜、如厕、上下楼梯等。

1.2.2.4 理疗 偏瘫侧上肢肱二头肌、旋前圆肌痉挛肌治疗仪治疗，每次30 min，每天1次，30 d为1个疗程。

1.3 评价指标 于治疗前及治疗12周后，由同一名康复医师采用改良Ashworth痉挛量表[4-5](Modified Ashworth Scale,MAS)对患儿患侧上肢肌张力进行评价，为便于数据统计分析，将肌张力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别记为0、1、2、3、4、5分；由固定的2名康复医师用关节量角器测量患儿偏瘫侧上肢腕关节最大主动背伸角度[6](患儿取坐位，患侧前臂中立位，前臂和手的尺侧面置于桌面上，要求患儿主动背伸腕关节)；由固定的一名康复评估师对患儿患侧手进行Peabody运动发育量表[7](Peabody Developmental Motor Sclaes,PDMS-Ⅱ)之精细运动发育商(fine movement quotient,FMQ)的评估；由固定的一名康复评估师采用ADL量表[8]对患儿进行ADL评估。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件包进行数据处理，计量资料以(±s)表示，治疗前后组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 BTX-A起效时间 起效时间为注射后24～72 min，到达高峰时间为1～2周，疗效持续超过3个月。

2.2 治疗前后主要观察指标比较 与治疗前比较，治疗3个月后，患儿患侧上肢肌张力MAS评分显著降低(P＜0.001)，患侧腕关节主动背伸角度显著扩大(P＜0.001)，患侧手FMQ标准分显著提高(P＜0.001)，ADL能力显著改善(P＜0.001)。见表1。

表1 患儿治疗前后主要观察指标比较

2.3 不良反应观察 BTX-A的副作用包括注射点疼痛、上感样症状、皮疹等，一般比较轻微，无需特殊处理。60例患儿均顺利完成注射治疗，未出现如上副作用，提示BTX-A注射治疗具有良好的安全性。

3 讨论

痉挛是导致偏瘫型脑瘫患儿上肢运动障碍、姿势异常的主要原因。目前已有大量的文献证实BTX-A在痉挛型脑瘫患儿中应用的有效性和安全性[9]。上肢的肌肉体积相对较小，上肢和手的功能重在精细运动技能上，对BTX-A注射反应敏感性较高。肘关节屈曲痉挛时，选择注射的靶肌多为肱二头肌；前臂旋前是由于旋前圆肌和旋前方肌痉挛引起的，以前者为主要作用肌肉，又因为旋前方肌位置较深，难以准确定位，所以常选择旋前圆肌为靶肌。拇指内收是拇内收肌痉挛造成的。我们选择患侧上肢肱二头肌、旋前圆肌、拇内收肌为靶肌，采用外周神经电刺激仪与徒手反向牵拉指压法定点，选择在最小电刺激下能引起最强屈肘、旋后、拇外展动作的运动点进行注射，尽可能将BTX-A注射到运动终板最密集的部位。BTX-A有效作用时间一般为3～6个月，在此期间进行积极、充分的康复功能训练是运动功能持续提高的关键。BTX-A治疗必须与其他传统的康复方法相结合才能取得更好的效果[10]；反过来，BTX-A注射也可提高其他康复方法的疗效。我们的研究结果显示患儿患侧上肢肌张力很快降低，上肢MAS评分均显著降低，使患儿能在痉挛迅速缓解的基础上能有更多时间按照正确的运动模式进行上肢功能训练，重新建立伸、屈肌之间的协调和控制能力，纠正异常姿势，有助迅速提高运动功能；同时由于患儿认知功能好、参与合作的意识增强，提高了训练的主动性，由此康复训练效果明显提高。

痉挛型偏瘫患儿患侧上肢在日常生活动作中表现出费时、费力、运动速度减慢、代偿性躯干屈曲等特点，以至于患儿讨厌使用患侧上肢，只使用健侧上肢，由此形成了“应用患侧困难→只应用健侧→产生联合反应→应用患侧更加困难”这样的恶性循环[11]。在临床康复中，大多数偏瘫患儿上肢功能恢复比下肢慢，且手功能最难恢复，原因是手的动作最需大脑皮层控制，而且精细动作能否协调还依赖于正常感觉。因此，降低肌张力、减轻手部痉挛、提高上肢功能已成为康复训练的一个重要目标。强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT)是近年来出现的一种新型物理干预手段，在限制健侧肢体使用的同时，强化使用患侧肢体，以提高患侧上肢的自发使用，从而阻止患侧忽略的发生，其在偏瘫型脑瘫患儿康复中具有显著疗效[12-13]。我们在对患儿进行BTX-A注射治疗后配合CIMT训练来改善上肢功能。CIMT治疗时间通常规定6 h/d，疗程2～3周，但患儿很难坚持每天6 h的集中训练[14]，故在临床使用中我们采取适当缩短每次治疗时间、适当延长疗程、强化家庭训练的方法来达到训练目的，结果表明经过CIMT治疗后，偏瘫患儿手功能分值明显上升，患侧上肢运动的有效性、灵巧性、使用频率及运动质量均明显改善，其感觉功能、肌张力也有明显改善。

早期许多患儿的父母往往忽视患侧上肢和手的训练，造成患儿形成异常的偏瘫模式，治疗起来比较困难。因此，应该教育家长在早期应重视偏瘫患儿的作业疗法。作业疗法[15]通过被动的牵拉及主动的关节活动训练，使患儿上肢张力降低，同时结合设计不同的训练课题对患儿的抓握、精细动作及上肢的灵活度进行训练，达到改善患儿上肢痉挛及运动功能的目的，从而提高患儿的ADL能力，因此，作业疗法是治疗偏瘫上肢功能障碍的根本方法[16]。我们在对偏瘫型脑瘫患儿实施作业疗法时限制健侧上肢的使用，强化患侧上肢的训练，选择不同的作业用具，设计不引起联合反应的作业活动，并结合一些既能吸引患儿兴趣，又能达到训练目的的游戏活动进行康复训练。治疗3个月后，患儿偏瘫侧上肢和手的功能都有不同程度改善，患侧上肢主动关节活动度明显扩大，上肢分离运动较治疗前充分，患手的抓握功能较前明显提高，提高了患儿的ADL能力，取得满意的康复效果。

PDMS-Ⅱ[17]是一个同时进行定量和定性功能评定的运动发育顺序量表，适用于脑瘫的运动功能评价，包括粗大运动发育量表和精细运动发育量表2个部分，精细运动评估量表包括98项测试项目，分别测试抓握、手的使用、手眼协调和操作的灵巧性等4个运动技能区的能力，可以很好地反映脑瘫患儿的精细运动功能。结果表明，经过治疗后，患儿的FMQ标准分均明显上升，体现了较好的治疗效果。

在脑瘫的康复治疗过程中，患儿家长的配合是治疗成败的关键[18]。常规康复治疗在医院靠治疗师训练的时间仅为每天1～2 h，这对患儿明显是不够的。因为父母与孩子接触的时间最长，可不受时空的限制对患儿实施一对一的训练，起到强化治疗的作用，并且患儿的ADL训练更有赖于家长的督促和辅助。如果家长直接参与患儿的训练，可明显提高训练效果，减轻家庭及社会的经济负担[19]。我们借助PDMS-II量表和ADL量表的评估结果，制定家庭训练方案，由家长实施。这样既可以取得更好的功能训练，又方便、经济，而且也使家长在亲身体验中知道怎样去帮助患儿，并看到其进步和潜力，从而提高家长的信心和希望，在增进亲子感情的同时，积极配合医务人员共同完成对患儿的康复治疗。

本研究结果表明，BTX-A是一种非常有效的缓解痉挛的药物，局部肌肉注射BTX-A是偏瘫型脑瘫康复的一种重要的辅助方法。BTX-A注射结合康复功能训练能缓解痉挛、扩大关节活动范围、纠正上肢异常姿势，易于训练功能、提高训练积极性、明显提高上肢运动功能。

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