颈椎后路内固定治疗寰枢椎骨折脱位

周林 沈合群 佘康云

寰枢椎骨折脱位可导致创伤性寰枢椎失稳，使颈脊髓处于高危状态。因此寰枢椎部位切实有效地固定至关重要。因颈椎后路椎弓根及侧块螺钉内固定技术具备直视下置钉、可术中复位、固定节段短、融合率高等特点，该技术可操作性强，安全性好，固定牢靠，并发症少，并保留了寰枕关节功能等优点，已经成为治疗寰枢椎骨折脱位的一种常见内固定技术。本院自2008年7月～2011年7月应用颈椎后路椎弓根及侧块螺钉内固定技术治疗22例寰枢椎骨折脱位患者，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 本组22例患者中，男15例，女7例；年龄21～57岁，平均38.8岁。其中交通事故伤10例，高处坠落伤6例，重物砸伤4例，摔伤2例。新鲜外伤20例，陈旧性骨折脱位2例。寰椎骨折3例，枢椎及齿状突骨折6例，伴有齿状突骨折的寰枢椎脱位9例，寰枢椎骨折4例。

1.2 术前准备 受伤3周内的寰枢椎骨折脱位外伤患者入院后立即进行颌枕带牵引及颅骨牵引，并且在X线监测下牵引复位，牵引重量从3kg加到8kg。有脊髓损伤的患者在24h内给予以甲强龙冲击，并予以脱水治疗。术前常规拍摄颈椎张口位、侧位X线片，CT检查，MRI检查。

1.3 手术方法 所有患者采取气管插管全麻，取俯卧位，在持续颅骨牵引下或将头放置在颅骨固定架上保持颈椎稳定，头颈部略屈曲。做颈部后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露寰椎后弓及枢椎椎板、侧块、椎弓根及峡部。在C形臂X线机透视下置钉，寰椎椎弓根螺钉置钉技术采用谭明生等[1]方法，进钉点为寰椎后结节中点旁18～20mm与后弓下缘以上2mm的交点处，钉道方向与冠状面垂直，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°，对侧同样操作。枢椎椎弓根螺钉置钉技术采用党耕町等[2]方法，进钉点为枢椎下关节突根部中点，钉道方向与矢状面夹角约15°～20°，与横断面夹角约30°，用神经剥离子探查枢椎椎弓峡部的上面和内侧缘，直视下沿椎弓峡部上面和内侧缘的皮质下逐渐深入到椎弓根。深度控制在24～32mm之间，个体不同，螺钉直径也不同，根据术前影像学测量数据，用直径3.5或4.0mm、长24～32mm万向椎弓根钉沿寰椎及枢椎椎弓根拧入；剪取长度合适的连接棒套在顶部凹槽中，术中根据骨折脱位的具体情况来复位，术中可直接提拉枢椎的棘突或者利用预弯固定棒对寰椎提拉复位。拧入并固定螺塞。若发现置入椎弓根螺钉困难，也可采用颈椎侧块螺钉置入。颈椎侧块螺钉进钉方式最常用的是Magerl方法：进钉点为侧块中点向头侧和内侧1～2mm，进钉角度：矢状面向头侧45°，或与小关节面平行，水平面向外侧25°。先将深度控制在12mm左右，完全进入后如果对侧皮质仍无突破，再以2mm深度递增进入，直至突破侧块前方的皮质。攻丝后切除关节的软骨面，磨钻准备植骨床，在椎间关节及椎板植入自体骨，选择合适的螺钉及连接棒做内固定。对伴有齿状突骨折的寰枢椎脱位我科采用了寰枢椎双侧椎弓根螺钉固定。而当一侧寰椎侧块严重骨折和移位时，会导致该侧置钉困难，最近我们在寰枢椎双侧椎弓根螺钉固定的基础上，改进了钉棒连接的方法，采取了一种新的内固定方式—“三点式”固定。即在牵引复位后采用寰椎单侧侧块螺钉、枢椎双侧椎弓根螺钉的“三点式”固定及植骨融合术，操作中根据置钉情况将棒预弯成“V”形且带有一定的生理弧度后进行钉棒连接并固定。若探查见枢椎骨折移位，可使用颈椎后路椎弓根及侧块螺钉跨节段内固定如本组有4例枢椎骨折移位患者行C1～C3临时固定，未行植骨融合，术后4～6个月拆除内固定，头颈仍然保留110°的旋转功能。术中透视见钉棒位置满意后冲洗伤口，放置引流，关闭伤口，无菌敷料覆盖伤口。颈围护颈。

1.4 术后处理和疗效评定方法 术后严密观察生命体征，常规使用抗生素2～3d，术后常规佩戴颈托3个月，X线片出现骨折愈合和后方骨性融合迹象后解除制动。术后行颈椎张口位、侧位X线片和CT检查了解骨折复位情况，术后及时复查X线及CT，每隔3～6个月随访。按国际脊髓损伤神经分类标准(ASIA92)对患者的感觉运动功能进行评分[3]。记录患者术前、术后24h及术后1年的评分结果。

1.5 统计学方法 使用SPSS17.0软件做统计学处理,数据以x±s表示，各组间均值差异采用t检验分别比较，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

所有22例患者手术过程顺利，未发生脊髓、神经根、椎动脉等重要解剖结构的损伤。术后没有出现严重的神经和血管损伤并发症。术后X线片示新鲜脱位者均复位满意，陈旧脱位骨折脱位者接近解剖复位或大部复位。术后3～6个月获得寰枢椎骨性融合。1例患者失访，21例患者中16例得到1年以上的随访，颈部疼痛症状均基本消失，颈部活动略受限，经康复锻炼后，头颈部活动度基本不影响患者的生活质量。ASIA92评分术后24h与术前相比无显著性差异，术后2年与术前相比差异显著(P<0.05)，见表1所示。

表1 16例患者术前术后ASAI评分的比较(x±s)

3 讨论

寰椎连接颅与颈椎，是生命中枢的对应部位，其解剖位置险要。一旦寰枢椎发生骨折脱位可导致创伤性寰枢椎失稳，使颈脊髓处于高危状态，损伤可波及延髓，危及患者生命。需早诊断、早治疗。多数病例需要外科治疗，通过固定、植骨、融合使寰枢椎得到稳定。坚强的内固定是寰枢椎稳定的基础。寰枢椎的固定方法较多,但因颈椎周边分布着很多重要的脏器及血管，且寰枢椎骨折脱位很容易损伤脊髓神经，使颈椎后路内固定治疗寰枢椎骨折脱位手术操作很困难[4]。如后路钢丝和Apofix椎板钩容易出现神经损伤且复位固定欠佳，抗侧弯和抗旋转能力较差。后路关节突螺钉损伤椎动脉和神经根的危险性较高。而前路齿突螺钉不适合骨折线呈斜行穿入枢椎椎体的Anderson二型或Anderson三型骨折以及伴有寰椎横韧带损伤者。前路手术虽然可以解决椎体、椎间盘的问题，但很难解决椎间小关节交锁的问题，会造成小关节复位不全以及后期的颈椎序列不整，影响了脊髓功能恢复[5]。因部分颈椎骨折脱位的患者可存在来自脊髓后方的压迫或颈椎管狭窄，在通过后路减压的同时，获得后路的稳定性重建是理想的选择。由于颈椎后路椎弓根及侧块螺钉钉棒系统具有良好的生物力学稳定性，相对风险较小，且便于放置后侧的植骨块，有利于提高融合率，可作为治疗上颈椎疾患的优先选择方法之一[6]。本组手术是在保留颅骨牵引下完成，既有利于复位和植骨，也可防止颈椎过度活动导致损伤加重。寰枢椎椎弓根及侧块螺钉固定技术对寰枢椎复位要求不高，进钉时对颈椎的位置不过于强求，若术前骨折脱位没有得到有效复位，术中还可以利用椎弓根螺钉及器械进行进一步复位[7]。术中一方面可在直视下提拉复位，一方面可通过预弯固定棒利用杠杆原理对寰椎提拉复位。在生物力学上，Richter等采用寰椎侧块螺钉联合枢椎椎弓根螺钉固定的生物力学研究发现其力学强度与Magerl螺钉等效，寰椎椎弓根螺钉的长度明显大于侧块螺钉的长度，其生物力学强度更大，说明寰枢椎椎弓根螺钉具有可靠的生物力学稳定性。因寰椎椎弓根螺钉的通道长，把持力好，螺钉与后部钛棒容易锁定，应用方便，且不依赖于寰椎后弓的完整性，可在不损伤C1/2关节的情况下起临时固定作用。目前多数学者认为经寰枢椎椎弓根螺钉系统是治疗寰枢椎骨折脱位的首选方案之一。对于有侧块骨折的患者，侧块螺钉固定为禁忌证，但若是单侧的侧块骨折患者，无骨折侧可连同上下相邻两个节段一起固定，骨折侧仅固定相邻两个节段，一样可以获得牢固固定。本组有4例单侧侧块骨折患者行内固定均无复位丢失，并获得骨性融合。而当伴有一侧寰椎侧块严重骨折和移位时，会导致该侧置钉困难。针对一侧侧块无法置钉的情况，最近我们在寰枢椎双侧椎弓根螺钉固定的基础上，改进了钉棒连接的方法，采用了一种新的内固定方式—“三点式” 寰枢椎后路内固定，经过生物力学测试[8]，证实可达到临床应用需要。这样避免了因寰椎一侧侧块无法置钉时采取枕颈融合术导致的颈部过多的活动丧失。但因该技术不具备良好的复位功能且抗侧屈能力有限，需在牵引复位后手术固定[9]，术后需长时间颈椎有效制动直至植骨块融合方能解除制动。本组新鲜骨折患者均复位满意，所有患者植骨均融合。

总之，颈椎后路椎弓根及侧块螺钉钉棒系统内固定治疗寰枢椎骨折脱位具有固定节段短，可操作性强，术中复位好,稳定可靠，融合率高，安全性好，并发症少，尽可能保留了颈椎的活动度等优点，提高了患者的生活质量，已成为目前治疗寰枢椎骨折脱位的一种安全有效的手术方法。

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