食管抗反流支架的最新进展

马丽梅 汤小伟 范志宁 南京医科大学第二附属医院消化医学中心

近20年来，在发达国家食管下1/3和胃食管交接处的食管癌的发病率显著增加，据统计超过60%的此类食管癌患者在明确诊断时已经不能实行手术治疗[1]。为了提高患者晚期的生活质量，临床上出现了一些姑息疗法，食管支架治疗胃食管结合处的恶性狭窄便为一种较好的治疗方式。但食管支架放置到食管下端后易发生反流，继而引起反流性食管炎与吸入性肺炎等并发症，报道显示支架引起的反流率在10%到95%之间[2]，所以出现了一种具有抗胃内容物反流功能的支架：即食管抗反流支架。这种支架上的抗反流瓣可以阻止胃内容物反流到食管，从而避免反流物引起的反流性食管炎与吸入性肺炎等并发症[3～4]。抗反流支架在治疗食管下端与胃食管连接处恶性狭窄上，显示出了比传统支架更大的优势，本文就目前食管抗反流支架的最新进展作一综述。

1.带风向瓣抗反流支架

带风向瓣抗反流支架具有一个连接在支架尾端的“风向袋”管状结构，这种瓣膜的设计是为了抵抗胃里增加的压力从而阻止胃内容物反流到食管里。目前这种支架的抗反流作用还存在争议，至今已经出现几种类型的带风向瓣膜型支架，下面分别对这几种“风向垫”支架作介绍。

（1）Dua瓣Z型支架（图1）

Dua et al设计出一种改进的带有“风向袋”样抗反流瓣膜的自膨式Z型支架(Dua.支架)，这种支架是由Cook Medical(Bloomington, IN)制造的，Dua Z-stent由几个分段不锈钢连接而成并且表面覆聚氨酯膜，且支架的近端是不覆膜的。这种支架是刚性的，所以在贲门周围难以定位并且有时会引起食管下端压力性坏死。支架必须在使用前卸载，通过一根细绳撤回支架输送器[8]。Wenger et al[26]通过随机试验比较了Dua瓣Z型支架和传统支架的效果，试验中没有发生与技术相关的并发症，置入抗反流支架发生并发症的病人数比置入传统支架的病人数少，但没有统计学意义（P=0.14),两组的生存率是相同的，吞咽困难症状在两组都得到了改善。此随机试验支持Dua-抗反流支架可应用于临床实践，因为与普通支架相比没有更多增加并发症、降低生存率、恶化支架在食管良恶性狭窄中的应用进展临床症状或降低生存质量的风险且具备一定的抗反流效果。

（2）FerX-Ella支架（图2）

这种支架是由Ella-CS (Hradec Kralove, Czech Republic)制造的，由几个不锈钢连接而成并且表面覆聚氨酯膜，带有风向垫瓣膜，支架的近端是呈喇叭状张开[8]。FerX-Ella支架弹性不好并且发生移位的几率较高。有关研究表明这种支架可以缓解吞咽困难，但未能降低胃食管反流的程度，也没有减少酸暴露的时间。DeMeester等在一组有30位病人的研究中，比较FerX-Ella支架和普通支架，得出的结论是此支架并没有阻止有症状性反流。C.Power等进行了一次研究，此研究中将49位病人随机分两组，25人置入抗反流支架，24人置入普通支架，在支架放入一星期内进行食管PH检测，并且观测整体反流分数，经分析认为此支架并没有阻止胃食管反流的症状，其中部分原因可能是跟设计有关，特别是瓣膜的特点（瓣膜的长度、厚度和膜的材料）以及易发生移位，在研究中发现移位率达到25%[5]。

（3）BoubElla支架

这种支架是由Ella-CS (Hradec Kralove, Czech Republic)制造的，由几个不锈钢连接而成并且表面覆聚氨酯膜，内带有风向垫瓣膜，这种支架是可以被摘除的。因为在结构上设计有一个大的入口和抗移位的“球状物”从而降低了支架的移位率[8]。Babor R等在7位患有腹内脓毒症病人体内放入此支架，所有患者腹内脓毒症都得到了解决，支架植入后能够恢复口服饮食。所有支架在内镜下成功地取出时上消化道瘘得到了好转[27]。此支架在人体上应用是安全且可行的。

图1.Dua瓣Z型支架

图2.FerX-Ella支架

（4）Ella-HV 支架

这种支架是由Ella-CS (Hradec Kralove, Czech Republic)制造的，由镍材料连接而成且表面覆聚氨酯膜，带有风向垫瓣膜，这种支架是可以被摘除的。支架近端的前面衣领结构降低了支架的移位率。有关研究表明此种支架能够有效地防止胃食管反流[8]。Uitdehaag MJ et al进行了一项有44位食管癌病人的前瞻性研究，得出的结论是此支架可以缓解吞咽困难，创伤小，可减低迁移率[28]。

（5）Choo/Hanaro支架

这种支架是由M.I.Tech (Seoul, S.Korea)制造的，由镍材料连接而成且表面覆聚氨酯，也有表面覆硅胶树脂膜的，这种膜相比于聚氨酯覆膜对腹腔内压力更加敏感，因而可以提高其保持逆转的能力[1]。这种支架带有风向垫瓣膜，支架是可以被摘除的，支架设计为狗骨头样结构可以用来抗移位。有文献报道在支架置入后的一周和两个月的随访表明，患者仰卧位和直立位的胃食管反流症状都得到了明显的改善，以及pH<4的总时间，直立位以及仰卧位pH<4的时间都明显低于对照组，由此可见这种支架可以减轻反流症状和酸暴露时间[1]。

（6）双腔道S型支架

图3.S-型长叶片瓣膜支架

这种支架是由Taewoong Medical(Seoul, S.Korea)制造的，由镍钛合金材料连接而成且表面覆有硅胶树脂和聚四氟乙烯瓣膜，此种支架带有风向垫瓣膜。全覆膜镍钛-S双支架为减少支架移位，设计为支架的两端膨大为26mm 喇叭口状，内层为覆膜结构贯穿于支架全长，外层中间部分为裸钛镍合金，其网眼可以嵌入食道粘膜内[14]。是目前仅有的植入后短期内肿瘤长入裸支撑架内仍可以被撤出的支撑架。

（7）S-型长叶片瓣膜支架（图3）

由M.I.Tech (Seoul, S.Korea)制造的，这种改进的食管抗反流支架是全覆膜的，在支架体内有一个S-型长叶片瓣膜，将支架设计为哑铃状是为了阻碍肿瘤通过网丝向内生长。这种抗反流瓣连接在支架内壁上是为了降低酸反流以及阻止瓣膜逆转[8]。因为瓣膜是放在支架体内的，所以瓣膜的长叶片长为70mm，内径是18mm，要比以前的模型小。它之所以有很强的抗反流效应因为它使用的是S-型长叶片瓣膜，并且开放的瓣膜内径可以小到17.4mm。有文献报道反流症状评分时普通支架术前平均得分是4.42±3.40，术后平均得分是6.25±2.70；Do.支架术前平均得分是5.58±3.40，术后平均得分是5.75±6.15；而S-型长叶片瓣膜支架术前平均得分是5.42±3.40，术后平均得分是2.50±1.78.由此可见，S-型长叶片瓣膜支架比Do.支架明显更有效地预防食管反流[10]。

2.三尖瓣瓣膜支架

第一种是由M.I.Tech (Seoul, S.Korea)制造的[14]（图4），这种支架是全覆膜的抗反流支架，为了得到抗反流的效果，支架远端设计比较膨大。支架是哑铃状，置入时技术难度要求比较高且有一定的风险。支架是由独立的个体连接而成的，这种抗反流瓣膜是由三片长叶组成，就像心脏的三尖瓣瓣膜，这些瓣膜是由聚氨酯组成的并且连接在支架远端的内侧壁[6]。这种支架由于瓣膜容易滑落或者三尖瓣瓣膜连接处有间隙，支架在反流压力大的时候无法正常工作[24]。大部分接受这种支架病人的反流症状得到了缓解，但是有一些病人在24 h动态pH监测下发现有酸反流，内镜下观察到瓣膜逆转或者扭曲。但改进的S-型长叶片瓣膜支架可以减轻酸反流和瓣膜的逆转。

图4.三尖瓣瓣膜支架

图5.由Merit Medical Endotek, South Jordan, Utah制造的三尖瓣瓣膜支架

第二种是由Merit Medical Endotek, South Jordan, Utah制造的三尖瓣瓣膜支架[25]（图5）。这种支架是在一个开放性支架中间放入一个三尖瓣瓣膜作为反流控制系统，瓣膜是由仿生聚合物组成的，现在可使用的内径有18、20、23mm，长度27、35mm，为了阻止胃食管反流但又可以在呕逆或者呕吐时让食物可以通过胃食管交界处，这个瓣膜顺流时在20mmH2O压力下打开，逆流时在350～450mmH2O压力下打开。置入支架的过程比韩国制造的三尖瓣瓣膜抗反流支架简单、安全且可行，不易发生与手术有关的并发症，所以技术上是可行且安全的。只要所选择的抗反流系统的内径和主体支架相似，抗反流系统很快就扩展开且紧紧地依附在主体支架上不易滑落，移位率很低，且反流症状能得到很大的改善。然而由于缺乏客观的pH监测，现有的数据不能证实其临床效应。

3.心型伞状瓣膜支架

这种支架是由Microtech(Nanjing,China)制造的（图6），是一种不寻常的贲门支架，由镍钛合金材料编织而成，表面覆有硅胶树脂材料瓣膜，带有翻板阀，这种支架是不可以取出的，远端球状物是用来抗移位的。这种编织的金属支架在胃的一侧有一个伞状配置固定贲门。在支架的中心是椭圆形的硅胶翻板阀门，用来开关支架，这个翻板阀类似于一个倾斜的磁盘机械心脏瓣膜。在体外实验和动物实验中证明此支架是安全可行的[1]。

与外科手术相比，置入支架治疗对不能手术的食管恶性狭窄是安全且相对无侵害的，可以显著地改善吞咽困难等症状。食管抗反流支架不仅可以有效缓解吞咽困难而且可以预防胃食管反流[4]。目前出现的所有食管抗反流支架在其近端都设计留有一根线，目的是方便以后更易在内镜下取出支架[12]，生存期长的病人更有可能考虑选择此种支架。有这样一个误解就是抗反流支架比开放性支架更易发生移位，其实来自于同一厂家的开放性支架和抗反流支架的设计是相似的，唯一不同的是增加了一个抗反流瓣膜。因为抗反流支架通常放在胃食管交界处，在此部位不管是开放性支架还是抗反流支架均比食管的中上部更易发生移位，尽管有很多特别的抗移位设计，贲门处的支架发生移位率仍保持在15%[13]以上。对移位的支架可采用内镜下调整、取出或重新置入第二个支架。本文主要是讨论了三种类型的食管抗反流支架的作用机制、临床疗效以及并发症，几乎所有的支架都可以缓解病人的吞咽困难，但抗反流的效果有一定的差异。至今关于食管抗反流支架的研究仍存在一些缺陷，比如缺乏客观的pH监测，现有的数据不能证实其临床效应，纳入研究的病人较少，没有做随机对照研究等，因此仍需要进一步的研究。未来抗反流食管支架需要改进的是如何提高抗反流的疗效，减少移位等并发症从而提高病人的生活质量以及延长生存周期。对于移位这个并发症可以考虑向生物可降解的食管抗反流支架发展。未来食管抗反流支架可以将抗反流技术与载药支架结合起来，与载放射性粒子支架结合起来。这样不仅达到抗反流的效果，缓解恶性狭窄导致的吞咽困难等症状，而且可以治疗肿瘤本身从而提高患者的生存时间。

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