我院2006－2011年药品应用情况分析

丁建强，吴爱京，朱军，胡倩（.武警河南总队医院药剂科，郑州45005；.武警河南总队医院经管科，郑州 45005）

为了适应世界医药卫生发展趋势，进一步深化我国医药卫生体制改革，遏制医疗费用过快增长，缓解民众“看病难、看病贵”问题和提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，2007年4月国务院办公厅发布了《国家食品药品安全“十一五”规划》。2009年8月，卫生部等9部门正式公布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，还出台了《国家基本药物目录管理办法（暂行）》、《国家基本药物目录·基层医疗机构配备使用部分》等文件，对降低我国医疗机构的药品应用比例发挥了重要作用。本文对我院2006－2011年的药品应用情况进统计、分析，以掌握我院药品应用的特点和趋势，总结我院控制药品费用占医疗总收入的比例（简称“药占比”）的经验和方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2006－2011年在我院就诊的军队伤病员、自费患者及省、市、铁路、新型农村合作（简称“新农合”）医疗保险（简称“医保”）患者所产生的医疗总费用和药品总费用。

1.2 方法

对2006－2011年卫生部统计信息中心公布的我国卫生事业发展统计公报中全国平均药占比[1～5]（见表1）及我院各类别患者药占比情况进行统计、分析（截至撰文为止，2011年我国卫生事业发展统计公报尚未公布）。

表1 2006－2010年全国平均药占比情况（%）Tab 1 National average drug cost ratio during 2006－2010（%）

2 结果

2.1 我院药占比情况

2006－2010年我院药占比分别是24.53%、24.41%、25.60%、27.49%、29.99%，呈小幅逐年增高之势，但均在30%以下，低于各年度全国平均药占比[1～5]；自费患者的药占比均低于22%；“新农合医保”在2009年开始省内直补，3年来药占比均低于国家平均水平；省、市、铁路“医保”药占比上升趋势明显，尤其是2010－2011年市、铁路“医保”住院患者的药占比均高于国家平均水平；由于2010－2011年医院重点抓了军队伤病员的合理用药，因此药占比明显低于前4年，低于30%。

2.2 住院患者药占比情况

2008、2009年军队“医改”住院患者药占比超过了40%，经过干预后药占比明显降低；2009－2011年省、市、铁路“医保”住院患者药占比均高于40%，未进行有效干预，故呈上升趋势，见表2（注：“-”表示“新农合医保”从2009年开始在河南省实行直补，2006－2008年未统计“新农合医保”数据，表3同）。

表2 2006－2011年各类别患者住院药占比统计Tab 2 Statistics of drug cost ratio for inpatients in our hospital during 2006－2011

2.3 门诊患者药占比情况

2006－2011年各类费别患者门诊药占比呈逐年上升趋势，自费、“新农合医保”患者药占比均低于31%；2011年铁路“医保”和2008年省“医保”的药占比分别为47.16%、48.5%；2009－2011年市“医保”患者的药占比均超过47%，其中2010－2011年超过了50%，2011年达到了51.54%，具体见表3。

表3 2006－2011年各类别患者门诊药占比统计Tab 3 Statistics of drug cost ratio for outpatients in our hospital during 2006－2011

3 讨论

从我院几年来的药占比情况看，虽然总体低于全国平均水平，但上升趋势明显，尤其是2010－2011年市、铁路“医保”住院患者的药占比均高于国家平均水平；2010－2011年市“医保”门诊患者的药占比超过了50%，其中2011年达到了51.54%，高于当年国家平均水平，药品费用上升幅度较大。

我院是部队医院，保障部队伤病员救治是我院的核心工作。医师依据《武警部队合理医疗药品目录》（以下简称《目录》）应用药品，但仍存在过度用药、超《目录》用药的现象，经过干预后药占比明显回落。

自费患者对用药情况、用药费用关注度高，医师会充分考虑患者的经济承受能力，在用药前与患者有效沟通，其药占比控制良好。

省、市、铁路“医保”患者药品费用上升幅度较大的原因，与有关文献报道[6～9]无异。药占比的高低主要取决于本单位药品价格的高低和应用数量的多少。因此，“大处方”、“高价药”、“药物滥用”等是导致药品费用迅猛增长的主要因素。

我院药品是在驻地省政府药品集中招标采购基础上进行采购的，药品价格是在采购价基础上加成15%，以不超过政府制定的最高零售价为原则。但是，由于政府违背单独定价初衷，造成单独定价药品与普通药品价格差较大[10，11]；医疗保险监管缺陷；医疗机构廉价基本药物短缺，基本药物应用率低[12～14]；“一品两规”政策执行不到位；价格制定部门主观不作为，造成药品价格逐渐脱离成本；出现地方保护主义等因素的影响，不排除我院存在药品价格虚高的情况。

由于“以药养医”问题的存在，使医院不得不通过重视药品收入部分的利润来弥补医疗服务的亏损[15]，从而放松对药占比的控制。由于医疗机构存在趋利行为，在采购药品时会购进高投标价格的药品。因为一是药品加成比例不变，进价越高，加价越多；二是药品采购各环节复杂不易控制；三是供应商需要保证自己的利益最大化。由于处方者存在趋利行为，在治疗效果相当的情况下，就会超范围应用、不当联合应用、超疗程应用及超量应用起点高、价格高、利润大的药品，从而造成我院抗菌药物应用率偏高[16]、药品应用量增加、药品费用增高、药占比控制难度增加的局面。

4 做法与体会

4.1 促使政府加大医疗投入

出台有效措施，扶持一些药企生产、销售廉价基本药物，优先补贴应用廉价基本药物达标的医疗机构，减少医院的趋利行为，增加廉价基本药物的应用比例；落实医疗补偿机制，改革“以药养医”体制，逐步扩大各级医院基本药物的应用比例，实行药品零差率销售，切实减轻患者的用药负担。

4.2 加快改革药品定价机制

加强监管，提高药品价格制定部门的主动作为意识和尽责履职能力，完善药品定价机制，根据药品生产、流通成本等信息制定合理价格。尽快制订药品质量划分等级技术标准或临床疗效差异评价标准，缩小单独定价药品与按常规《药品生产质量管理规范》要求生产的药品的价格差异，在药品价格中既突出体现“优质优价”，鼓励高质量药品的生产和新药研发，又要兼顾公平和合理性。

4.3 完善医疗保险监管制度

随着全民医疗保险制度的实施，“医保”机构是药费的支付者，各类“医保”机构和医院“‘医保’办”应制订有效的监管措施和付费机制，比如对医疗机构实行年度考核制，根据考核结果进行评级，而后按级别比例进行付费；采用约谈、限制处方权等方式制约违规医师的处方行为，促使其关注廉价基本药物及应用性价比高的药品。

4.4 完善网上医疗机构药品集中招标采购体系

我院自1998年实行药品招标采购以来，始终坚持药品安全、有效、经济的原则，充分考虑居民的经济水平。在驻地省政府药品集中招标采购基础上，严格审查企业资质证明，确保药品质量；制订公开、公正、公平的集中招标流程和严格的监管措施，确保招标过程规范、严谨、透明；制订统一的中标标准，阳光操作，切实采购质优价廉的药品。

4.5 严格规范抗菌药物应用

《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[17]，对各级医师应用抗菌药物的权限及主要常见手术预防用药作了详细规定。因此，严格执行国家的政策、规范应用抗菌药物、杜绝滥用是减少抗菌药物用量的最好方法。

4.6 制订用药科室药占比目标值

在低于我国平均药占比的前提下，结合我院各科实际，取各科前3年药占比平均值作为该科该年度药占比上限，不得突破。我院利用内部网络每月通报各科当月药占比，对上升明显的科室提出警示，对超出上限的科室全院通报、大会讲评、约谈科室主任，切实促进合理用药，控制药占比。

4.7 干预不合理用药

我院每季度通报1次用量较大、费用较高的前10位药品和用药量较大的前10位医师，分别分析其应用情况，对不合理应用的药品制订限制措施，约谈供应商；将不合理用药纳入医院质量管理体系，建立月处方点评制度，对滥用药品的医师，实行约谈、培训、罚款、限制处方权等措施，规范其执业行为。建立合理用药的正面激励机制[18]，如将合理用药纳入医疗机构及管理者和处方者的绩效考核体系和医疗质量评价体系、医疗机构定级考核体系，并将部分通过合理用药节约下来的费用奖励给合理用药工作成效好的个人和部门。

4.8 实行临床路径管理，推行单病种收费

我院从2010年12月实行临床路径管理，以规范医师执业行为，促进合理用药、合理检查、合理治疗，减少药物滥用；改革单一的后付费制度为单病种收费，医疗机构会主动提高医疗服务质量来吸引患者，用最少的检查和成本-效果好的药品服务患者。

4.9 加强医疗专业素质培训

定期对医务人员进行专业培训，重点开展临床医师标准化培训和考核，促进合理用药。医师的专业水平和专业素质直接关系着患者的治疗和药品费用，加强培训、减少不合理用药是降低药品费用的关键。强化医务人员的职业道德教育，提高尽职尽责为患者服务的意识，是控制医院药品费用过快上涨的根本措施。加强医务人员对药政法规的学习，增强医务人员的法律意识，树立科学用药观是促进合理用药、有效降低药占比的保障。

5 结语

几年来我院的药占比均低于国家平均值，说明我院控制药占比的方法是有效的、可行的。但近2年其有明显上升的趋势，由此提示应尽快解决医疗体制和药品价格形成机制中的不合理之处，加强持续有效的监管和干预，切断药品流通过程中不合理利益链条，切实降低药品价格和应用数量，遏制药占比上升的势头，为切实解决“看病贵”的目标而努力。

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