肝癌患者围术期预防用抗菌药物情况分析

罗北海，谢冬萍（玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

围术期合理应用抗菌药物可防止手术切口发生感染，但目前抗菌药物滥用和不合理应用现象非常突出，以至耐药菌株越来越多，耐药现象越来越突出，导致难以控制的感染率和药品不良反应率不断增加。为此，卫生部出台了《围手术期预防应用抗菌药物指南》（简称《指南》）[1]，对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物作了严格规定。为了解我院肝癌手术患者围术期预防用抗菌药物情况，笔者对我院2009－2011年的肝癌手术患者病历进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院2009－2011年所有肝癌手术患者的病历中，每月随机抽取5份，共180份；剔除住院期间白细胞＞1.0×109·L－1、中性粒细胞百分率＞75%、术前体温＞37℃、术前已存在感染并已开始应用抗感染药者的病历5份，共得到175份分析病历，其中男性98例，女性77例，年龄最大者71岁，最小者23岁，年龄中位数（42.3±8.7）岁。

1.2 方法

设计统一标准的调查表，预防用抗菌药物合理性评价根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[2]，对患者年龄、住院时间、临床诊断、围术期抗菌药物预防应用率、预防用药有无适应证、品种选用、用药时机、疗程等适宜性内容进行统计，结合本院实际情况进行分析、评价。

用药合理性判定标准：合理用药应符合以下6项原则：（1）有预防用药适应证；（2）术前2 h内用药，术中手术时间＜2 h未用或＞2 h追加，术后不用或2 h内停药；（3）有联合用药指征，药物间有协同作用；（4）用药选择正确；（5）用药途径正确；（6）用法用量正确。其本合理：用药情况有2项以下不符合上述原则。不合理：用药情况有3项以上不符合上述原则。

2 结果与分析

2.1 预防用抗菌药物情况

175例患者中，有124例预防用抗菌药物，占70.9%；51例未应用抗菌药物，占29.1%。

2.2 抗菌药物给药时机

应用抗菌药物的124例患者，初次给药基本上都未按照《指南》[1]要求，术前用药共61例（49.2%），其中术前＞2 h开始用药者46例（37.1%），术前0～2 h用药者仅15例（12.1%）；术中用药者48例（38.7%）；术后用药者15例（12.1）%，其中术后继续用药＞72 h者有13例（10.0%）。用药时间最长14 d，最短2 d，平均4.3 d。

2.3 抗菌药物应用种类

共应用头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮类3大类11种抗菌药物。其中，头孢菌素类包括头孢孟多41例/次、头孢哌酮/舒巴坦28例/次、头孢呋辛26例/次、头孢地嗪16例/次、头孢米诺7例/次；青霉素类包括哌拉西林/舒巴坦32例/次、美洛西林25例/次、阿莫西林/舒巴坦20例/次、氯苄西林/舒巴坦14例/次；氟喹诺酮类包括左氧氟沙星33例/次、洛美沙星21例/次。

2.4 抗菌药物联用情况

124例患者中，单一用药者47例，占37.9%，主要药物为头孢孟多、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛、头孢地嗪、头孢米诺、左氧氟沙星等；二联用药者48例，占38.7%，主要是术前用第1代头孢菌素或青霉素类，术后用头孢哌酮/舒巴坦，如术前静脉滴注头孢呋辛，术后静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦；三联用药者29例，占23.4%，多是在二联用药基础上加用氟喹诺酮类药如左氧氟沙星。

2.5 抗菌药物应用合理性

应用合理性主要从适应证、初次给药时机、术后给药时间、联合用药等方面进行分析。124例肝癌患者手术切口预防用抗菌药物合理性统计见表1。

表1 124例肝癌患者手术切口预防用抗菌药物合理性统计Tab 1 Rationality of prophylactic application of antimicrobial drugs for surgery incision in 124 cases of liver cancer

3 分析与讨论[3～7]

3.1 无用药适应证

根据《指南》[1]规定，Ⅰ类手术切口一般不需预防用抗菌药物，如果确实需要应用必须严格掌握适应证。肝癌手术多数属于择期手术，手术野为人体无菌部位，属Ⅰ类切口，病灶范围在半肝以下者手术时间多在2 h内完成。因此，有部分患者没必要应用抗菌药物。而我院肝癌手术预防性抗菌药物应用率达70.9%，存在适应证把握不严、超范围滥用情况。崔霞等[3]在170例Ⅰ类手术切口预防用抗菌药物调查中发现100%的患者应用抗菌药物，有适应证者仅为76.6%，与我院结果相近。可见，要真正达到《指南》的规定，尚需付出很大努力。

3.2 预防用药时机和方法不当

根据《指南》[1]规定，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。术前过早用药将杀灭体内的正常菌群，未能杀灭的细菌往往是对所用抗菌药物不敏感的细菌，从而导致耐药菌株产生，而这种有耐药性的细菌若术后感染了伤口将使得感染更难以控制，甚至影响切口恢复。术后才用药则对术中可能发生的细菌污染失去预防作用。我院肝癌手术术前预防用抗菌药物比例达49.2%，其中术前2 h以上用药者占37.1%；术后用药比例为12.1%，其中术后＞72 h仍用药者达10.0%。这表明我院肝癌预防用药不够规范、合理。

3.3 预防用药时间过长

根据《指南》[1]规定，Ⅰ类切口预防用药时间应＜24 h。但因部分肝癌手术切口较大，用药时间可放宽到72 h。72 h后体温高于正常、白细胞总数和（或）中性粒细胞百分率高于正常、切口有炎症反应等感染情况，则按治疗用药处理。景阳勇等[4]在分析Ⅰ类切口手术用药中发现，不合理用药主要集中在初次给药时机和术后停药时间上面，首次用药不合理占88.3%，术后不及时停药占88.9%，成为第一大不合理用药原因。本次调查发现，我院肝癌术后＞72 h者用药的比例高达10.0%，表明过度用药现象较严重，这不仅浪费药品和增加患者的经济负担，还会引起耐药菌株的产生和真菌感染出现。

3.4 药物品种选择不当

根据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]规定，Ⅰ类手术切口预防用药首选一线抗菌药物，多用头孢菌素如头孢唑林、头孢孟多等。但调查发现，有部分患者应用青霉素，不少患者应用含酶抑制剂β-内酰胺类，甚至有应用喹诺酮类作预防用药的现象。目前认为大部分细菌对青霉素耐药，而应用含酶抑制剂β-内酰胺类和喹诺酮药，存在用药起点过高且对革兰阳性菌并不具有优势的问题。

3.5 药物联用和溶媒选择不当

病例中有不少联用抗菌药物作为预防用药，以为这样对预防切口感染更加有保障。但有人认为，二联、三联用药的感染率反而高于单一用药[6]。病例中有个别选用500、250 mL 0.9%氯化钠注射液，甚至用500 mL葡萄糖氯化钠注射液稀释抗菌药物静脉滴注，溶液中抗菌药物浓度低、滴注缓慢会影响药物在血液中达到有效浓度时间。笔者建议以小容量溶媒稀释抗菌药物在短时间内静脉滴注为宜。

通过以上分析可见，我院在肝癌围术期预防用抗菌药物方面仍存在诸多问题，应根据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及医院制定的《抗菌药物临床应用管理方案》，加强医师的培训和学习，严格规范抗菌药物在围术期的应用，同时充分发挥临床药师拥有丰富的药学知识的优势，加强对临床科室围术期抗菌药物应用干预，以提高我院围术期抗菌药物应用的合理性、有效性，促进用药规范、安全、经济，持续改进医院围术期医疗质量。

[1]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1 594.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3]崔 霞，何晓峰，吴 钺.170例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物分析[J].空军总医院学报，2009，25（2）：65.

[4]景阳勇，罗 丽，李耘胜.我院Ⅰ类切口手术预防利用抗菌药物情况分析[J].中外健康文摘，2011，8（23）：256.

[5]徐欣昌，田晓云.临床药师干预围手术期抗菌药物使用研究[J]，临床外科杂志，2010，3（5）：34.

[6]张玉琴，张镇源，王亚菲，等.某院610例Ⅰ类切口手术患者应用抗菌药物分析[J].中国药房，2010，21（26）：2 120.

[7]毛小红，祁金文，王 燕，等.某三甲医院Ⅰ类手术围手术期抗菌药物使用分析[J].海峡药学，2010，22（5）：215.