复方利多卡因乳膏预防全麻术后躁动和咽喉疼痛的临床观察

檀文好，莫伟波，黎必万，黄庆(钦州市第二人民医院麻醉科，广西钦州535000)

全麻术后躁动主要由各种不良刺激引起[1]，如术后疼痛、低氧血症、导尿管刺激、气管插管刺激、体位不当、催醒药物的影响等。全麻期间气管导管套囊对气道黏膜产生的压力会造成气道黏膜血流减少而引起损伤，可导致术后咳嗽、咽痛症状的发生。全麻术后躁动和咽喉疼痛一直是困扰临床麻醉医师的问题，如何积极防治全麻恢复期并发症的发生，是麻醉医师一项至关重要的任务。本研究主要观察复方利多卡因乳膏对患者气管插管全麻术后躁动和咽喉疼痛的预防作用，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2011年1月－2012年5月在我院拟行气管插管全麻择期手术的200例患者，按美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级标准评为Ⅰ～Ⅱ级，其中男性113例，女性87例，年龄18～60岁，体重46～78 kg。患者既往无心肺疾病史，无中枢神经系统疾病史，无精神病、耳聋病史，无代谢性疾病史，无长期使用镇痛药物史等，能理解和签署知情同意书。排除标准:既往有全身麻醉史者、对酰胺类麻醉药过敏者、先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者、术前有语言沟通障碍者、有长期吸咽史者、有咽喉部疾病者、有咽喉部手术史者和术前综合评定有插管困难者剔除本研究[2]。按随机数字表法均分为试验组(A组，n＝100)和对照组(B组，n＝100)。2组患者年龄、体重、手术时间、麻醉时间、呼吸循环等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有较好的可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全身麻醉下行手术，术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后开放静脉通路，监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、血压(BP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导:静脉注射咪唑安定0.05 mg·kg－1、舒芬太尼0.5 μg·kg－1、罗库溴铵0.9mg·kg－1和依托咪酯乳剂0.3mg·kg－1，诱导2～3 min后行气管插管机械控制通气。A组在气管插管前用复方利多卡因乳膏(北京清华紫光制药厂)2～3 g均匀涂抹于气管导管套囊及前端，麻醉后用复方利多卡因乳膏1.5～2 g均匀涂抹于导尿管外侧辅助导尿；B组麻醉诱导后常规气管插管及导尿。麻醉维持:吸入2%～3%七氟醚，丙泊酚2～4 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg－1·min－1持续静脉泵入，术中每隔40 min间断静脉注射罗库溴铵0.45 mg·kg－1，术中维持BIS值为(45±5)，即常规普通麻醉状态。术毕前60 min停用罗库溴铵，术毕前5 min停用七氟醚，氧流量保持2 L·min－1，术毕停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。术后常规用新斯的明拮抗肌肉松弛，待患者自主呼吸恢复良好，BIS值大于80，意识已经逐渐恢复，达拔管条件时拔除气管导管。术后连接镇痛泵进行患者自控静脉镇痛(PCIA)，配方为:舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，连续背景输注给药速度2 mL·h－1，PCIA单次给药剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

记录2组患者术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及躁动程度评级、身体舒适度评分(BCS)、术后24 h咽喉疼痛程度评级，并观察2组不良反应。患者躁动程度评级标准[3]:0级:安静合作；1级:吸痰导管等刺激时肢体有躁动，用语言安慰解释后可改善；2级:无刺激时即有肢体挣扎，具有反抗表现，但不需医护人员制动；3级:强烈挣扎，需要多人制动或辅助用药。BCS标准[4]:0分:持续疼痛；1分:安静时无痛但深呼吸或咳嗽时较痛；2分:平卧时无痛但改动体位时较痛；3分:深呼吸时无痛；4分:咳嗽时无痛。BCS为拔管后10min评估。术后24 h咽喉疼痛程度评级标准[5]:0级:完全无痛；1级:有些痛；2级:与感冒时咽喉疼痛差不多；3级:比感冒时咽喉疼痛严重。不良反应观察指标:过敏反应，局麻药中毒症状，术后24 h口腔黏膜和尿道口等有无潮红、局部水肿及瘙痒等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行统计、分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉苏醒情况比较

2组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

2.2 2组患者相关指标比较

苏醒期躁动发生率A组较B组显著降低，躁动程度评级A组显著低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，详见表2；A组BCS显著高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表3；咽喉疼痛发生率A组较B组显著降低，术后24 h咽喉疼痛程度评级A组显著低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，详见表4。

表1 2组患者麻醉苏醒情况比较(min，±s)Tab 1Comparison of the situation of analepsis between 2 group(smin，±s)

表1 2组患者麻醉苏醒情况比较(min，±s)Tab 1Comparison of the situation of analepsis between 2 group(smin，±s)

与B组比较:＊P＞0.05vs.group B:＊P＞0.05

组别呼之睁眼时间例数/n 自主呼吸恢复时间拔管时间

表1 2组患者躁动程度评级比较(n)Tab 2Comparison of agitation degree between 2 groups(n)

表3 2组患者身体舒适度评分比较(n)Tab 3Comparison of BCS between 2groups(n)

表4 2组患者术后24h咽喉疼痛程度评级比较(n)Tab 4Comparison of throat pain degree between 2 groups after 24 h operation(n)

2.3 不良反应

2组患者均未观察到明显过敏反应和局麻药中毒发生。A组有3例尿道口局部有轻度潮红，没有瘙痒、疼痛等自觉症状，未做任何处理，自行消失，未见水疱、破溃等。

3 讨论

术后躁动是全麻术后十分常见的并发症，静吸复合全麻术后躁动发生率为39.3%[6]。引起苏醒期患者躁动的因素是多方面的，各种有害刺激是诱发和加重躁动最常见原因，如疼痛、气管导管、胃管、尿管留置等刺激，其中疼痛刺激比例最高，占92.4%[6]。

BIS是将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成的一个最佳数值，是目前监测麻醉深度常用可靠指标，取值范围0～100，数值减少表示大脑皮质抑制加深，能便捷、客观、及时地反映大脑的生理功能改变，可据此监测或判断麻醉深度和镇静程度，镇静评分与BIS值之间有良好的一致性，已广泛用于临床。本研究选用的麻醉诱导、维持方法已广泛应用于各类手术的麻醉，所有患者术前用药、麻醉方式相同且BIS值恒定，可排除其他因素对术后躁动及咽喉疼痛的干扰。本研究结果显示，2组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间比较差异无统计学意义。

七氟醚是一种新型的卤族吸入麻醉药，具有诱导快、苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、呼吸道刺激小、有一定的镇痛和肌肉松弛作用等优点[7]，但患者也可出现从意识障碍、嗜睡到定向障碍及躁动不安等脑功能障碍的表现，且躁动发生率较高，可能机制是由于七氟醚血气分配系数低，吸收和清除迅速，因此麻醉意识的恢复较快，而术中镇痛药物已代谢，从而造成患者产生疼痛反应，进而导致体内神经内分泌系统兴奋而发生躁动。有研究[8]发现，瑞芬太尼和丙泊酚均为短效静脉麻醉药，起效快、半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快下降，可能使患者在全麻苏醒期因疼痛不适而引发躁动。另外，阿片类药物诱发的痛觉过敏(OIH)，临床表现为疼痛阈值降低和对刺激的反应性增强，也使躁动发生率增加。留置导尿术是围术期经常施行的操作，留置尿管的不适是全麻苏醒期患者躁动因素之一，不同患者对尿管留置刺激的耐受程度有很大差别，由此而产生的术后疼痛与不适也较为常见，强烈的尿意可导致躁动发生率增加，尤其是男性患者，发生率＞70%[9]。本研究采用复方利多卡因乳膏涂抹于气管导管套囊及前端辅助气管插管，并用复方利多卡因乳膏涂抹于导尿管外侧辅助导尿，使患者术后躁动发生率、躁动程度评级显著降低且BCS显著升高。复方利多卡因乳膏是一种由利多卡因和丙胺卡因按质量比1∶1混合而成的低熔点乳膏，通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，二者合用产生更强表面麻醉作用，阻断了咽部神经对不良刺激的反应，使应激反应得到了有效的抑制[10]，且具有起效快、持续作用时间长的特点。因此，使用复方利多卡因乳膏涂抹气管导管及润滑尿管能有效地减少全麻患者苏醒期的躁动，让患者更加舒适，提高苏醒质量。Ogata等[11]研究发现，全麻苏醒后65%患者主诉咽喉疼痛，45%患者咽喉疼痛持续至24h后。本研究以复方利多卡因乳膏均匀涂抹于气管导管套囊及前端辅助气管插管，术后咽喉疼痛发生率显著降低，且术后24 h咽喉疼痛程度评级显著降低。其机制可能与复方利多卡因乳膏对咽喉部及气管黏膜充分的表面麻醉，阻滞因气管导管和气管黏膜间相对位移、压迫所产生的神经兴奋向中枢的传导，减轻气管导管对患者呼吸道的强烈刺激有关。同时，复方利多卡因乳膏具有显著的抗炎、镇痛、抗过敏和止痒作用[12]，可有效地改善咽喉疼痛。

复方利多卡因乳膏表面麻醉时不良反应有局麻药中毒、皮肤苍白、潮红、局部水肿、瘙痒和皮炎等。局麻药中毒问题一直受到临床关注，特别是在气管黏膜、尿道及膀胱黏膜等血流丰富区域使用时。Larijani等[13]的临床研究显示，清醒患者行纤维支气管镜气管内插管时一次性使用利多卡因乳膏4 g于口腔及气管黏膜，测得其血药浓度低于中毒水平。另外，Vickers等[14]的研究亦表明，在口腔黏膜一次性使用恩纳乳膏(利多卡因+丙胺卡因)8 g，测得其血药浓度远远低于中毒水平，并没有发生毒性反应。本试验中在气管及尿道黏膜应用复方利多卡因乳膏的剂量控制在4～5 g，未观察到其成分引起明显过敏反应和局麻药中毒。因此，只要控制好其剂量，临床应用是比较安全的。

综上所述，复方利多卡因乳膏可有效预防和减轻全麻患者术后躁动和咽喉疼痛，且不良反应轻微，操作简便、易行。

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