实施国家基本药物制度对上海社区卫生服务中心经济补偿的影响Δ

李婉莹，陈海乐，沈 宏，李 强，邵月琴，周奕男，张崖冰，王晓栋，纽小庆，罗 力#（.复旦大学公共卫生学院/教育部公共卫生安全重点实验室，上海 000；.上海市嘉定区初级卫生保健中心，上海 0805；.独立研究者，上海 00000；.上海市静安区老年医院，上海 0000）

上海市于2011年正式实施国家基本药物制度。药品收入 是医疗卫生机构收入的重要组成部分，实行“零差率”后社区卫生服务中心的经济运营必然会受到影响。作为国家基本药物制度实施的主体，社区卫生服务中心是否能正常运转是影响该制度可持续性的关键。为此，笔者通过实地调研，以了解国家基本药物制度实施后，上海市社区卫生服务中心的经济补偿情况和运营状况并提出相应建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的数据来自于上海市卫生局统计报表中的全市301家社区卫生服务中心2010年度和2011年度的财务汇总数据，包括机构总收入、财政补助收入、上级补助收入、医疗收入和药品收入；机构总支出、医疗支出、药品支出和人员支出；门急诊人次、住院人数、门急诊次均医疗费用和住院次均医疗费用。

1.2 分析方法

描述国家基本药物制度实施前、后上海市社区卫生服务中心经济运营状况的变化，采用Excel2007进行数据整理和分析。

2 结果与分析

2.1 上海市社区卫生服务中心经济运营状况变化分析

2.1.1 总体情况 2010年，上海市社区卫生服务中心总收入为105.73亿元，2011年为114.55亿元，同比增长了8.34%；2010年总支出为104.70亿元，2011年为116.55亿元，同比增长了11.31%；2010年收支结余为1.03亿元，而2011年亏损2.00亿元。

2.1.2 收入结构 2010－2011年上海市社区卫生服务中心收入结构详见表1。

表1 2010－2011年上海市社区卫生服务中心收入结构（亿元，%）Tab 1 Income structure of community health care center in Shanghai during 2010－2011（Billion yuan，%）

表2 2010－2011年上海市社区卫生服务中心支出结构（亿元，%）Tab 2 Expenditure structure of community health care center in Shanghaiduring 2010－2011（Billion yuan，%）

2.2 全市社区卫生服务中心运营状况变化原因分析

2.2.1 总收支结余变化原因 2010年，上海市政府对社区卫生服务中心的投入为17.02亿元，2011年为25.48亿元，增加了8.46亿元。2010年，社区卫生服务中心的药品结余为4.17亿元，2011年“零差率”实施后为0.98亿元，减少了3.19亿元；2010年社区卫生服务中心医疗结余为－23.90亿元，2011年为－31.41亿元，其中人员支出增加了5.24亿元，除人员外的其他部分医疗结余减少了2.27亿元。进一步分析，政府投入增加的8.46亿元足以弥补药品结余减少的3.19亿元和医疗结余中人员支出增加的5.24亿元，但难以弥补除人员支出增长外医疗结余减少的2.27亿元。

2.2.2 各项收支结余变化原因 2011年国家基本药物制度实施后，药品实行“零差率”销售应是造成药品结余减少的主要原因，根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，政府应该予以弥补。2010年，上海市社区卫生服务中心的医疗收入为22.45亿元，2011年为25.85亿元，同比增长了15.16%；2010年全市社区卫生服务中心医疗支出为46.35亿元，2011年为57.26亿元，同比增长了23.55%。医疗支出的增长幅度明显高于医疗收入。2010年全市社区卫生服务中心的诊疗人次为7 176.54万人次，2011年为7 288.97万人次，同比增长了1.57%。除药品外门急诊次均医疗费用2010年为25.54元，2011年为29.99元，同比增长了17.43%；住院患者次均医疗费用2010年为2 961.98元，2011年为3 383.12元，同比增长了14.22%。诊疗人次基本维持稳定，次均医疗费用的上升应是造成医疗收入增长的主要原因。

医疗支出增长中，最主要是人员支出。2010年，上海市社区卫生服务中心的工作人员总数为30 082人，相应的人员支出为31.52亿元，2011年工作人员总数为31 170人，人员支出为36.76亿元，人均收入相较于2010年增长了12.56%。但考虑到2011年同期上海市居民人均年可支配收入同比增长了13.8%[1]，社区卫生服务中心医务人员人均收入增长低于全市平均水平，人员支出的增长尚在合理范围。2010年，除人员外的医疗支出为14.83亿元，2011年为20.50亿元，增长了5.67亿元，推测应是水、电、煤气、设备运转维护和改建翻新等费用随着通货膨胀和物价上涨因素导致。

3 讨论与建议

3.1 政府投入不足，导致不必要的医疗服务行为增加

社区卫生服务是体现福利性质的社会公益事业，政府应是社区卫生服务投入的主体[2]，政府应负责社区卫生服务中心按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行[3]。国家基本药物制度实施后，药品加成取消，政府理应对药品加成取消后造成损失予以补偿。此外，人员支出的增长也在合理增长范围内，政府投入也应覆盖人员支出的增长。同时，对于其他医疗支出的增长，政府投入应考虑到社区卫生服务中心改建翻新和通货膨胀、物价上涨导致的成本费用的增加。目前，财政投入有所增加，但无法覆盖除弥补“零差率”和人员支出增长外的其他部分医疗支出的增长。

在药品加成取消的前提下，财政投入不足会导致社区卫生服务中心通过其他途径填补缺口，与2010年相比，除去药品费用后门急诊次均医疗费用同比增长了17.43%，住院者次均医疗费用增长了14.22%，次均医疗费用的增长速度过快，远远超过同期上海市消费价格指数增长速率5.2%，说明社区卫生服务中心在财政补助难以覆盖支出的情况下可能通过增加不必要的医疗服务行为进行创收。

3.2 解决办法是增加财政投入和调整医疗服务价格

社区卫生服务中心的收入主要来源于三大块：财政补助收入、医疗收入和药品收入。上海市社区卫生服务中心虽然已经实行了收支两条线管理，但这一制度实施的前提是政府补偿必须充分到位，否则药品加成取消后，机构只会从“以药养医”这一不合理的补偿模式转变为另一种“以医疗养医”的不合理补偿模式[4]。数据分析中发现，2011年全市社区卫生服务中心医疗收入同比增长了15.16%，医疗支出同比增长了23.55%。医疗支出增长速率过快，这一现象在其他地区的相关研究中也有所体现[5]。我国医疗服务价格虽有所调整，但考虑到社区卫生服务中心的服务性质，其医疗服务价格仍按较低标准执行，随着通货膨胀和物价不断上涨，医疗成本会越来越高，维持社区卫生服务中心的收支平衡，政府投入必须随着物价上涨不断增加，长此以往财政负担会越来越重。因此，建立社区卫生服务中心合理经济补偿模式——适当提高医疗服务项目的收费标准。

[1]上海市统计局.2011年上海市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].2012-02-24.http：//www.stats-sh.gov.cn/sj-fb/201202/239488.htm l.

[2]宋 杰，徐红卫，董 鹏.社区卫生服务的筹资与补偿[J].国外医学社会医学分册，2004，（3）：130.

[3]丁汉生，林 海，金春林.上海市社区卫生服务机构收入与支出分析[J].中国卫生政策研究，2010，（3）：28.

[4]王 伟，庞连智，严 非，等.上海市闸北区2006－2008年社区卫生服务筹资结构的趋势分析[J].中国卫生资源，2010，（6）：301.

[5]张 研，刘义俊，夏 江，等.实施基本药物制度对社区卫生服务中心运行状况的影响[J].中国卫生事业管理，2011，（11）：814.