不同比重布比卡因蛛网膜下腔麻醉用于高龄患者前列腺电切术的临床观察Δ

徐波，唐轶洋，邵伟栋，戴永忠，任莉，张兴安，屠伟峰(广州军区广州总医院全军临床麻醉中心，广州510010)

前列腺电切术(TURP)是近年来高龄患者良性前列腺增生的重要治疗手段，因手术时间短、出血量少、术后恢复快、治疗效果佳，在临床已得到广泛应用。TURP患者多为老年，且常合并有高血压、糖尿病等疾病，此类患者在选用麻醉药物的比重时应更为谨慎。局部麻醉药(以下简称“局麻药”)用于蛛网膜下腔的浓度和剂量对麻醉效应及其安全性起着至关重要的作用。因此，本研究分别应用重比重、等比重、轻比重布比卡因行蛛网膜下腔麻醉，观察其麻醉效果及对循环系统的影响，以评价其在高龄患者TURP的有效性、安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月－2012年2月在我院择期行TURP的患者60例，年龄70～91岁，身高155～174cm，体重53～84kg，美国麻醉师协会(ASA)评分Ⅱ～Ⅲ级。患者术前大多合并有1～3种不同类型的疾病或脏器功能异常，其中合并高血压病38例，合并冠心病、室性早搏、房性早搏、房室传导阻滞、陈旧性心肌梗死40例，合并糖尿病26例，合并慢性阻塞性肺部疾病或肺功能下降35例，合并2种以上疾病43例。所有患者术前均常规检查血常规、全血生化、凝血功能、心电图、心脏彩超、胸片、肺功能、血气分析等，积极纠正内环境紊乱。术前6个月内发生心肌梗死、有老年痴呆等精神障碍无法配合椎管麻醉、穿刺部位有感染的患者排除。经我院医学伦理委员会批准，均由患者本人及其监护人签署书面知情同意书。纳入患者按手术顺序随机分为3组，每组20例，分别为重比重组(Ⅰ组)、等比重组(Ⅱ组)和轻比重组(Ⅲ组)。3组患者年龄、身高、体重、合并症等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

合并高血压、糖尿病等患者请相关科室会诊行相应处理，术前准备充分后择期手术。高血压患者口服降压药至术前，糖尿病患者血糖控制至正常水平。所有患者术前30 min肌肉注射咪达唑仑1 mg，入室后开放静脉通路，常规面罩低流量吸氧。采用多功能监测仪连续监测生命体征，常规监测血压(BP)、血氧分压(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG)。患者左侧卧位，经L3～4间隙穿刺成功后，拔出针芯见脑脊液后，以0.2 mL·s－1注射速度按组别注入相应比重的布比卡因(上海禾丰制药有限公司):Ⅰ组0.75%布比卡因1.3 mL+10%葡萄糖0.7 mL；Ⅱ组0.5%布比卡因2mL；Ⅲ组0.5%布比卡因2mL+0.9%氯化钠溶液3 mL，然后硬膜外置管，患者恢复平卧位。

1.3 观测指标

1.3.1 麻醉效应指标药效学指标:评估感觉阻滞和运动阻滞程度。观察并记录各组阻滞起效时间(从给药到患者出现发热、麻木等感觉的时间)、痛觉消失时间(从给药到痛觉完全消失的时间)、痛觉恢复时间(给药完成后到痛觉再次出现的时间)、运动阻滞最大程度和运动阻滞恢复时间。感觉阻滞采用针戳法评估，运动阻滞评估采用改良Bromage评分法:0分，无运动阻滞；1分，不能抬腿；2分，不能弯曲膝部；3分，不能弯曲踝关节。麻醉效果评定:优，麻醉平面满意，术中无疼痛；良，术中有轻微疼痛或不适感，需增加少量镇痛药或镇静药；差，术中需增加局麻药或改用全身麻醉。

1.3.2 麻醉安全性指标监测并记录麻醉前、麻醉后5、10、15、30、60 min的BP、SpO2、HR、ECG。麻醉前所记录的指标值均称为基础值。同时，记录麻醉期间不良反应发生情况，如恶心、呕吐、寒战、胸闷、低血压、心动过缓等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验和重复测量数据的方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者麻醉效应指标比较

阻滞起效时间、痛觉恢复时间和Bromage评分3组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，痛觉消失时间、运动阻滞恢复时间Ⅲ组显著短于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.05)。3组患者麻醉效应指标比较见表1。3组的麻醉效果评定比较差异无统计学意义(P＞0.05)，3组的麻醉优良率均达100.0%。3组患者麻醉效果评定比较见表2。

2.2 3组患者麻醉安全性指标比较

3组麻醉前、麻醉后5、10、15、30、60min的SpO2均达到99%以上，差异无统计学意义(P＞0.05)；Ⅰ、Ⅱ组在给药后5、10 min出现BP下降、HR增快，与基础值和Ⅲ组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，后经加快滴注或使用麻黄碱后均得以纠正，至麻醉15 min后BP和HR在正常范围内波动。麻醉后15、30、60 min的BP和HR比较3组无显著性差异(P＞0.05)。3组患者BP、HR和SpO2比较见表3(1 mmHg＝133.32 Pa)。

表1 3组患者麻醉效应指标比较(±s)Tab 1Comparison of response index among 3group(s±s)

表1 3组患者麻醉效应指标比较(±s)Tab 1Comparison of response index among 3group(s±s)

组别阻滞起效时间/mi n痛觉消失时间/mi n痛觉恢复时间/mi n Br o ma g e评分/分运动阻滞恢复时间/mi n

表2 3组患者麻醉效果评定比较(n，%)Tab 2Comparison of anesthetic effect among 3 groups(n，%)

表3 3组患者BP、HR和SpO2比较(n＝20，±s)Tab 3Comparison of BP，HR and SpO2among 3 groups(n＝20，±s)

表3 3组患者BP、HR和SpO2比较(n＝20，±s)Tab 3Comparison of BP，HR and SpO2among 3 groups(n＝20，±s)

与基础值比较:＊P＜0.05；与Ⅲ组比较:#P＜0.05vs.basic data:＊P＜0.05；vs.groupⅢ:#P＜0.05

观察指标BP/mmH g 60 mi n 95.7±4.696.5±4.696.0±6.175.4±6.474.2±6.579.3±8.299.2±0.699.4±0.799.3±0.5 H R/次·mi n－1 Sp O2/%组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组麻醉前96.5±6.395.3±4.696.6±5.876.3±5.275.6±2.276.8±3.499.4±0.699.3±0.399.2±0.55 mi n 76.5±5.8＊82.3±7.2＊94.2±5.3#90.3±7.2＊92.2±7.5＊70.2±6.8#99.4±0.699.2±0.899.3±0.510 mi n 75.6±8.2＊85.0±6.4＊94.3±3.2#90.3±6.0＊88.2±6.7＊77.4±5.6#99.3±0.799.4±0.699.3±0.515 mi n 90.9±6.591.2±6.596.5±3.680.1±6.073.1±6.378.6±7.299.5±0.599.4±0.699.3±0.730 mi n 90.6±7.594.3±6.096.2±3.573.0±7.472.2±4.779.3±6.499.6±0.699.5±0.799.3±0.6

2.3 不良反应

麻醉期间3组的不良反应发生率较低，3组患者间比较无显著性差异(P＞0.05)，详见表4。

表4 3组患者不良反应发生率比较(n，%)Tab 4Comparison of the incidence of adverse drug reaction among 3groups(n，%)

3 讨论

高龄患者由于生理和各器官功能退行性改变，对局麻药的敏感性增加，给药后易出现麻醉阻滞平面扩散广，加之循环系统的代偿调节功能下降，易发生血流动力学波动，这对已伴有心脑血管疾病的高龄患者极为不利，因此需要选择合适的局麻药比重，以减轻高龄患者围麻醉手术期的循环波动和对全身生理功能的干扰。同时也应强调，术前应尽可能有效治疗合并症，调整器官功能至最佳状态，以提高手术的耐受性[1]。观察结果显示，麻醉优良率3组均达100.0%，麻醉效果确切。给药后3组患者几乎同时出现麻醉阻滞情况，Ⅲ组患者痛觉消失时间快于Ⅰ、Ⅱ组，痛觉阻滞持续时间3组无显著性差异，Ⅲ组运动阻滞恢复时间最快，由此说明轻比重布比卡因对于高龄患者，既保证了麻醉效果，麻醉持续时间长，又可使患者更早地恢复运动功能，提高麻醉的安全性。Ⅰ、Ⅱ组患者在麻醉后5、10 min出现BP下降、HR增快，与基础值和Ⅲ组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而Ⅲ组患者的BP无明显下降，HR无明显增快，循环功能平稳。这可能是由于轻比重布比卡因虽然浓度低、剂量小但容量大，既避免了循环抑制，又可以达到满意的麻醉效果。但是轻比重布比卡因肌松效果稍差，但由于TURP手术对于肌松的要求相对较低，故无明显影响。理想的鞘内局麻药比重实质上是达到药物的麻醉效果与副作用(尤其是低血压、恶心)之间矛盾的平衡。

3组不良反应的发生率比较无显著性差异(P＞0.05)，但是Ⅰ、Ⅱ组发生恶心、低血压和术后头痛的例数高于Ⅲ组。现已发现，增加局麻药比重会增加患者恶心、低血压与术后头痛的发生率，患者的满意度[2]较低。本研究结果也在一定程度上说明，轻比重局麻药，能减少低血压的发生率，减少血管升压药的需求量，减少恶心、术后头痛以及缩短在麻醉后恢复运动的时间，增加了手术的安全性，提高了患者的满意度。

本研究结果表明，轻比重布比卡因可以满足大部分高龄患者TURP蛛网膜下腔麻醉的需求，该比重对高龄患者的循环系统影响轻微，即使出现低血压程度也较轻，容易纠正。综上所述，对高龄患者，尤其合并有高血压、糖尿病等合并症的患者，行TURP时，轻比重的布比卡因蛛网膜下腔麻醉既能满足手术需要又能维持循环稳定，不良反应发生率低，是一种安全、有效的麻醉方法。由于本研究只观察了局麻药比重与麻醉效果关系的单一因素，未考虑影响麻醉效果的其他因素，且观察例数有限，有关高龄患者行TURP的布比卡因最佳比重仍需进一步研究。

[1]徐慧.不同比重左旋布比卡因在高龄患者腰麻-硬膜外联合麻醉中的比较研究[J].中国药房，2009，20(17):1326.

[2]Carvalho B，Durbin M，Drover D，et al.The ED50and ED95of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery[J].Anesthesiology，2005，103(3):606.