苦黄注射液与门冬氨酸钾镁治疗病毒性肝炎的系统评价

吴逢波，占 美，黄 晶，唐 尧（四川大学华西医院药剂科，成都 610041）

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例会出现黄疸。苦黄注射液的主要成分包括苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶5味中药。药方源于张仲景的《伤寒论》，具有退黄降酶、保肝护肝的作用，主治湿热型黄疸，也用于黄疸病毒性肝炎。本研究采用系统评价的方法对苦黄注射液与门冬氨酸钾镁治疗病毒性肝炎的疗效及安全性进行评价，以为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 试验设计 随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法均纳入研究。

1.1.2 研究对象 病毒性肝炎患者。诊断标准包括1995年5月“北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议”修订的病毒性肝炎诊断标准；2000年（西安）“全国病毒性肝炎学术会议”修订的诊断标准；“第十次全国病毒性肝炎学术会议”修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准及《中医病证诊断疗效标准》。

1.1.3 干预措施 治疗组给予苦黄注射液治疗；对照组给予门冬氨酸钾镁治疗，2组均同时给予常规治疗。

1.1.4 结局指标 总有效率和不良反应发生率。

1.2 文献检索

计算机检索Cochrane图书馆（2011年第1期）、PubMed（1978－2011.5）、EMBase（1974－2011.5）、中国知网（CNKI）（1978－2011.5）、维普（VIP）（1989－2011.5）、中国生物医学文献数据库（CBM）（1978－2011.5）。中文检索词：“苦黄”、“肝炎”、“随机”、“对照”；英文检索词：“Kuhuang”、“Viral hepatitis”、“randomized controlled trial”等。文献检索语种为中文和英文。

1.3 数据提取与质量评价

由2位研究者对文献进行数据提取和质量评价，并采用交叉核对的方式，必要时联系原文献的作者确定试验实施过程，如遇分歧通过讨论解决或由第三者判定。文献质量评价按照《Cochrane系统评价手册》5.0.2版的文献质量评价方法进行评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否实施盲法；④有无失访和退出，如有失访或退出，是否采用意向性分析（ITT）。根据《Cochrane系统评价员手册》推荐的《偏倚风险评价工具》对纳入研究产生偏移的风险进行评估。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.0软件对研究数据进行Meta分析。对纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若P≤0.1，则各研究结果间存在异质性，采用随机效应模型；反之，则采用固定效应模型进行合并分析。连续性变量结果采用均数差（MD）表示效应量，非连续性变量结果采用比值比（OR）或危险比（RR）表示效应量，区间估计采用95%可信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出26篇文献，通过阅读文题、摘要及全文后，排除非RCT、动物实验、综述等，最后纳入8项[1～8]符合纳入标准的RCT。纳入的所有试验实施地点均为中国。纳入研究的基本信息详见表1。

表1 纳入研究基本信息Tab 1 Basic information of studies included

2.2 纳入研究的方法学质量

纳入的8项RCT均是平行设计的对照试验，均自称是“随机”，但无一项研究详细描述了其随机方法，所有试验均未描述分配隐藏的实施情况，均未描述是否采用了盲法，产生偏移的风险较高。纳入研究方法学质量评价详见表2。

表2 纳入研究方法学质量评价Tab 2 Quality evaluation of studies included

图1 总有效率的Meta分析森林图Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 纳入的8项RCT[1～8]均报道了治疗后的总有效率。各研究间存在异质性（P＝0.05，I2＝51%），故采用随机效应模型进行合并分析，详见图1。Meta分析结果显示，治疗组治疗病毒性肝炎患者的总有效率明显优于对照组，2组比较差异有统计学意义[RR＝1.34，95%CI（1.22，1.46），P＜0.000 01]，表明苦黄注射液治疗病毒性肝炎效果较好。

2.3.2 不良反应 纳入研究中仅3项RCT[3，5，7]报道了治疗过程中不良反应的发生情况。2项RCT在治疗过程中2组均未见严重不良反应，所有不良反应均较轻微，患者可以耐受。各研究结果间存在异质性（P＝0.06，I2＝72%），故采用随机效应模型进行合并效应量，详见图2。Meta分析结果显示，治疗组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义[RR＝3.33，95%CI（0.16，69.75），P＝0.44]，表明两药治疗病毒性肝炎安全性较好。

图2 不良反应发生率的Meta分析森林图Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of adverse drug action

3 讨论

本研究结果显示，苦黄注射液治疗病毒性肝炎的总有效明显优于门冬酸钾镁。治疗过程中，不良反应均较轻微，患者可以耐受，2组的不良反应发生率相似。

纳入的研究在方法学质量方面存在局限性：（1）方法学质量：本次研究纳入8项RCT发生偏移的风险均较高，存在的主要问题为：随机方法不清，隐藏分配不详，存在选择性偏倚，所有试验均未描述盲法和失访/退出报道缺陷，存在实施性偏倚的高度可能性和损耗性偏倚的高度可能性；纳入研究均为中文文献且数量偏少，缺乏灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究而产生发表偏倚。（2）本系统评价纳入的RCT数量仅8篇，纳入研究太少，各研究纳入观察对象数量太少，致使合并结果的证据强度太弱。（3）结局指标：各研究结局指标不尽相同，有些指标只在个别研究中报道。（4）研究对象：各试验的纳入标准不完全一致，研究患者病情可能存在较大差异。（5）干预措施：各试验实施时间范围较广，从14天到60天不等，有些合并研究中的试验的给药剂量、治疗时间不同，可能造成各研究间的临床异质性；（6）不良反应：本系统评价纳入研究的治疗以及随访时间均不够长，加上对于不良反应的报告不规范。因此，关于苦黄注射液的不良反应还不能得出确切的结论，尤其是作为中药注射剂，其不良反应更应该受到临床的高度重视。

综上所述，在总有效率方面，苦黄注射液组明显优于门冬酸钾镁组，2组比较差异具有统计学意义，而不良反应发生率方面2组相似。但由于纳入研究的数量和质量上的限制，上述结论需谨慎对待，期待日后有更高质量的RCT加以验证。

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