推拿结合Bobath技术对脑卒中痉挛期肢体康复作用观察

刘晓林 林 坚 田 亮 李厥宝 黄雄昂 浙江省人民医院 杭州 310014

脑卒中后常出现肢体偏瘫，其肢体功能恢复包括软瘫期、痉挛期、分离期和恢复期，90%以上患者都会进入痉挛期，瘫痪肢体肌张力增高或痉挛，主要表现为上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力增高和痉挛。脑卒中后偏瘫肢体的痉挛阻碍运动功能的恢复，影响患者的日常生活和自理能力，因此抗痉挛治疗具有重要意义。笔者采用推拿结合Boath技术治疗脑卒中痉挛期患肢痉挛，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

2011年1月—2011年12月本院康复科住院的脑卒中后患肢痉挛患者60例，均经CT或MRI确诊,符合第4届脑血管病会议诊断标准[1]，能理解指令性动作，Brunnstrom分期属Ⅱ期～Ⅳ期；改良Ashworth评分1～3级。排除既往伴有骨关节、肌肉病变等运动功能障碍；伴有失认症、失语症、失用症及视野缺损和中度以上高级脑功能障碍者;不能配合治疗者。随机分为推拿加Bobath技术抗痉挛组（治疗组）和Bobath技术抗痉挛组（对照组）各30例，两组基本资料具可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s） 例

表1 两组一般资料比较（±s） 例

组 别治疗组对照组n/例30 30男 女改良Ashworth评分/级年龄/岁61.33±10.05 59.37±9.36病程/月1.71±1.26 1.83±1.30脑出血13 16脑梗塞17 14Ⅰ 5 6Ⅰ+Ⅱ16 15 14 15 6 5 12 11Ⅲ

2 治疗方法

两组患者均接受常规神经营养药物治疗及常规康复训练，如床上翻身运动、坐位平衡、坐立转换、步行及上下楼梯等训练。对照组用Bobath技术抗痉挛，通过利用关键点及其反射抑制模式和良肢位摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射、体位平衡诱发其平衡反应等方法逐步实施各种训练，取得康复效果。1天1次，1次30min，连续治疗12周。治疗组统一用点法、按揉法、拿法、擦法、滚法等推拿手法。上肢取风池、肩井、天宗、肩髃、天泉、少海、曲泽、内关、曲池、手三里、外关、合谷等穴；下肢取秩边、环跳、承扶、委中、承山、太溪、昆仑、风市、阳陵泉、足三里、解溪、涌泉、太冲、行间等穴。具体操作手法：①点、按揉上述诸穴，持续刺激10～15s，以酸胀感为度。②分别拿、滚上肢伸肌及下肢屈肌3～5遍。③点按足太阳膀胱经背俞穴（肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞），每穴点按0.5～1min。④取背部脊柱两侧肌肉，采用擦法，以透热为度。⑤最后用Bobath技术抗痉挛，与对照组相同。

由同一医师分别在治疗前和治疗后第12周进行患侧肢体肌张力和运动功能评定。肌张力评定用改良的Ashworth肌痉挛量表（MAS）[1]。运动功能评分用Fugl-meyer（FMA）的上肢主动运动功能积分[2]。

统计学方法：采用t检验。

3 治疗结果

两组治疗前MAS、FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后MAS、FMA评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。治疗组治疗后MAS、FMA评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组改善患肢痉挛和运动功能优于对照组，见表2。

表2 两组治疗前后MAS评分和FMA评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后MAS评分和FMA评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较,△P＜0.05

组 别治疗组 治疗前治疗后对照组 治疗前治疗后n/例30 30 30 30 MAS 2.81±1.01 1.75±0.37*△2.76±1.05 2.09±0.33*FMA 13.03±8.36 26.89±8.31**△13.31±9.32 19.97±8.99*

4 讨论

脑卒中后患肢痉挛是因为高级中枢丧失对低级中枢的控制，表现为原始的低级中枢控制下的异常运动模式，其中患肢痉挛为主要表现形式，具体表现为上肢呈现肩关节内收内旋、肘屈曲、前臂旋前、腕指屈曲的痉挛模式，下肢呈现髂关节伸展、内收、内旋；膝关节伸展；踝关节跖屈内翻的痉挛模式。Bobath技术作为神经发育技术是偏瘫肢体康复训练的重要技术，能有效改善肌痉挛、促进正常运动模式的建立。

偏瘫痉挛，属中医“拘挛”、“筋病”范畴。《灵枢·刺节真邪》篇中始有“筋挛”这一证名的记载，意指肢体筋脉收缩拘急，不能舒转自如。中风属本虚标实，推拿以“虚则补之、实则泻之”为治则，运用不同的手法，可放松肌肉，舒筋活血，调节经络气血运行[3]，具有促进血液循环、镇痛、预防和治疗肌肉、肌腱等组织发生挛缩的作用。在治疗中笔者观察到，推拿偏瘫患肢后再进行抑制技术中的持续牵伸时痉挛明显减轻。推拿是一种力学刺激，是降低肌张力、缓解痉挛的有效方法，它直接作用于肌肉，将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，帮助松解粘连[4]，可以引起肌肉本体感受器的兴奋以维持和协调正常的肌张力及运动功能。研究表明，擦法、滚法刺激覆盖某己知肌肉表面的皮肤，会产生支配该肌肉的牵张感受器γ传出神经活化，使得这些感受器对生理性肌肉牵拉产生反应，对打破脑卒中痉挛共同运动模式、促进下肢分离运动有重要意义[5]。在操作时对上肢屈肌群、下肢伸肌群进行穴位刺激可以抑制神经兴奋性以降低肌紧张。刺激上肢伸肌群、下肢屈肌群穴位可增强神经肌肉兴奋性，提高肌张力。通过刺激经络腧穴可以起到提高肌肉组织的血液供应血和经气传导、感应传导及调节人体功能的作用，对中枢神经系统的可塑性和侧支循环的形成起到积极作用。选择适当的穴位给予刺激，结合康复训练及抗痉挛技术能提高康复速度和质量[6]。

本组结果显示，推拿结合Bobath技术治疗，能较明显缓解患肢痉挛程度，改善偏瘫肌群的平衡，纠正异常运动模式，促进患肢分离运动产生，从而使患者运动功能、日常生活能力明显改善，较单纯Bobath技术治疗更为有效。

[1]Bohannon RW，Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scaie of muscle spasticity[J].Physther，1987，67:206-207.

[2]Fugl-meyer AR，Jaasko L，Leyman T，et al.The post stroke hemiplegic patient:A method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7:13-15.

[3]叶兵，吕小芳.逆推足三阴经对中风偏瘫下肢痉挛状态影响[J].甘肃中医，2008，21（4）：38-39.

[4]丁世勇.论按摩治病的机理[J].按摩与导引，2006，22（6）:12-13.

[5]张乐怡，胡翔，李秋萍，等.促通技术与推拿手法抗偏瘫上肢屈肌痉挛的效果比较[J].中国临床康复，2006，10（11）:14-16.

[6]赵仲和，田贤先，张婕，等.点穴手法与运动对急性期脑梗死易化作用的临床研[J].中国康复医学杂志，2004，12（19）:929-930.