经多裂肌与竖脊肌间隙入路行微创经椎间孔腰椎间融合术的前瞻性研究

梁安靖，彭 焰，叶 伟，贺 宪，连成杰，梁国彦，黄东生

腰椎间盘退变性疾病是引起慢性腰腿痛的主要原因，随着脊柱外科手术技术的不断发展，各种微创技术得到广泛应用[1]，其中后路经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治疗腰椎间盘退变性疾病的金标准[2-3]。但是，传统的后路腰椎显露方式需在棘突旁剥离双侧椎旁肌，以显露椎板和关节突关节等结构，术中机械损伤（如拉钩牵拉、电刀剥离等）或热损伤均易伤及椎旁肌肉及神经，造成切口愈合不良、术后腰痛等并发症。近年来，经后部肌肉劈开或经肌肉间隙入路进行胸腰椎骨折内固定的应用较多[4-6]，但该入路在腰椎间盘退变性疾病治疗方面的报道鲜见。本研究前瞻性对比分析2010年4月至2010年10月在本科采用经多裂肌与竖脊肌间隙入路行微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive surgery transforminal lumbar intgerbody fusion，MIS-TLIF）与经后路正中入路TLIF治疗腰椎间盘退变性疾病的62例患者的临床资料，旨在探讨经多裂肌与竖脊肌间隙入路行MIS-TLIF的疗效及其在保护脊柱后部肌肉方面的优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性随机单盲对照研究，根据随机数字表法将患者分为TLIF组和MIS-TLIF组，本试验经医院伦理委员会批准。术前患者常规行X线片、CT、MRI等检查。

1.1.1 纳入标准（1）1个或2个节段的痛性椎间盘退变性疾病；（2）1个或2个节段不稳；（3）无钙化的中央型椎管狭窄；（4）极外侧椎间盘突出症；（5）患者及其家属签署知情同意书。

1.1.2 排除标准（1）椎管狭窄的主要原因是黄韧带增厚或皱褶；（2）超过2度的椎体滑脱；（3）腰椎骶化；（4）患者及其家属未签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者由同一组医生进行手术。气管内全麻，患者俯卧于脊柱手术架上，常规消毒、铺巾。（1）TLIF组：采用后正中纵行切口，单级电刀将多裂肌和胸最长肌从棘突剥离并向两侧牵开，剥离小关节上的肌肉附着点向外暴露至横突。椎弓根钉置入点选用“人”字脊顶点，安装连接棒后确切止血，放置1条引流管接负压瓶。（2）MIS-TLIF组：采用后正中纵行切口，切开皮肤及筋膜后逐侧（依个人习惯而定）进行多裂肌与竖脊肌间隙探查。在棘突旁开约3 cm用手指压向小关节，可以隐约探及小关节，从此处切开腰背肌筋膜，手指钝性分离两肌间隙，见小血管出血则用双极电凝止血，拉钩将多裂肌向内侧牵开，竖脊肌向外侧牵开，可见小关节，用电刀将附着其上的肌肉剥离，向内暴露椎板的外1/2。骨刀（或高速磨钻）将该节段下位椎体的上关节突凿掉，逐步咬除椎板，并部分切除上位椎体的下关节突，即可见内侧的硬膜囊，上位神经根贴椎弓根下缘发出，下位神经根贴硬膜向下走行。以神经剥离器将神经根拨开，暴露出椎间盘后外侧，常规行椎间盘切除，中央型突出的椎间盘也可自此处切除。椎弓根钉置入点以小关节与横突跟连接部进针，内偏角约30°（比TLIF角度更大）。安装连接棒后确切止血，视情况双侧各放置1条引流管接负压瓶。术后常规给予抗生素3 d；PCA镇痛3 d后撤除，改为莫比可7.5 mg口服，每天1次。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料的比较 比较两组患者性别、年龄、患病时间等一般资料。

1.3.2 围手术期情况的比较 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症等围手术期情况。

1.3.3 腰痛评分的比较 术前及术后3、6个月采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[7]对两组患者腰痛情况进行比较。

1.3.4 多裂肌MRI信号的比较 术前、术后6个月进行MRI检查，采用手术节段MRI横截面T1加权图像作为自身对照，对同截面腰大肌与多裂肌信号密度进行比较。多裂肌MRI信号分为4级：正常为0级、轻度改变为1级、中度改变为2级、重度改变为3级（图1）。

图1 多裂肌MRI信号分级

1.4 统计学分析

应用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，采用两独立样本t检验或配对t检验进行比较；计数资料的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较结果

纳入本研究的腰椎间盘退变性疾病患者62例，男22例，女40例；年龄29～67岁，平均年龄（51.0±7.5）岁。TLIF组（30例）和MIS-TLIF组（32例）患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者围手术期情况的比较结果

两组患者平均手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术中平均出血量、术后平均引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

TLIF组有2例患者出现硬膜撕裂，术中修补后仍有脑脊液漏，引流5 d后拔管；MIS-TLIF组患者无硬膜损伤。两组均无切口愈合不良、皮下囊肿以及神经根损伤症状。

2.3 两组患者VAS情况的比较结果

腰痛VAS变化情况如图2所示，两组患者术后3、6个月VAS分别与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对术后3个月VAS进行组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者多裂肌MRI信号的变化

术后6个月，本组62例患者中共有52例（83%）进行腰椎MRI复查。MIS-TLIF组（24例）患者手术前后多裂肌MRI信号分别为（1.5±0.5）级、（1.6±0.5）级，两者比较，差异无统计学意义（t=0.200，P=0.842）；TLIF组（28例）患者手术前后多裂肌MRI信号分别为（1.5±0.4）级、（2.5±0.5）级，两者比较，差异有统计学意义（t=2.209，P=0.031），术后多裂肌MRI信号增加，表现为类似于水肿、纤维化、脂肪化等改变。典型病例见图3，4。

3 讨论

腰椎退行性疾病是常见病、多发病，是引起腰痛的常见原因。传统后路手术采用后正中线切口，将椎旁肌从棘突及椎板上剥离直至小关节突的外侧，术中显露时需对椎旁肌进行大范围剥离，持续牵拉压迫亦会造成肌肉缺血及支配椎旁肌的神经损伤，故患者术后易出现腰痛和肌肉萎缩[8-9]。以减少传统手术对椎旁肌的损伤为目的，各种微创手术入路逐渐发展起来。1968年，Wiltse等[10]首次提出经多裂肌与最长肌间隙入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症，随后该入路在胸腰段脊柱骨折的治疗中得到应用[11-12]。

表1 TLIF组和MIS-TLIF组患者一般资料的比较结果（±s，例）

手术节段组别 例数 性别（男/女）年龄（岁）患病时间（月）术前VAS（分）L4/5L4/S1 TLIF组MIS-TLIF组检验统计量P值30321418 L5/S1 1086 612/1810/22 χ2=0.5670.45151.0±6.647.0±8.5 t=0.5230.60323.0±6.620.0±8.6 t=0.3900.6988.2±3.07.4±2.1 t=0.3110.757疾病种类节段失稳1213 χ2=1.3390.512椎管狭窄118椎间盘突出711- -χ2=0.6580.720

表2 TLIF组和MIS-TLIF组患者围手术期情况的比较结果（±s）

表2 TLIF组和MIS-TLIF组患者围手术期情况的比较结果（±s）

组别TLIF组MIS-TLIF组t值P值例数3032- -手术时间（min/节段）110±20100±350.3380.350术中出血量（mL）420±110300±402.7210.009术后引流量（mL/节段）360±12040±203.7800.000

图2 TLIF组与MIS-TLIF组患者手术前后VAS结果

图3 MIS-TLIF组患者（男，54岁）手术前后多裂肌MRI信号

图4 TLIF组患者（男，57岁）手术前后多裂肌MRI信号

3.1 经多裂肌与竖脊肌间隙入路MIS-TLIF的优点

经多裂肌与竖脊肌间隙入路不切断支配多裂肌的神经根后支，肌肉附着点破坏较少，对肌肉的保护作用确切[13]。此外，该入路还具有以下优点：（1）可直接暴露上下关节突及外侧的横突，减少椎管内骚扰，在直视神经根的情况下进行椎间盘手术，可明显缩短手术时间、减少术中出血量，减少神经损伤的可能性；（2）减轻对肌肉的牵拉以及时软组织的解剖损伤，后外侧植骨操作方便、疗效确切；（3）操作完毕后肌肉自然贴合，不留死腔，静脉末梢渗血少、引流量少。本研究结果显示，与后正中入路TLIF组相比，MIS-TLIF组术中出血量、术后引流量较少，术后3个月VAS更具优势，且不影响多裂肌的MRI信号变化。

3.2 经多裂肌与竖脊肌间隙入路行MIS-TLIF的适应证

本研究将1个或2个节段的痛性椎间盘退变性疾病、1个或2个腰椎节段不稳、无钙化中央型椎管狭窄和极外侧椎间盘突出症作为经多裂肌与竖脊肌间隙入路的适应证。但是，由于腰椎肌肉软组织结构丰富，小关节位置比较深在，经多裂肌与竖脊肌间隙入路的视野相对受限，较难暴露硬膜囊后方，而超过2度的腰椎滑脱会使椎间孔组织结构紊乱，因此增加了神经根损伤的可能；此外，腰椎骶化者由于髂后上棘的阻挡，暴露较为困难，强行施术亦有可能损伤更多的肌肉组织。有鉴于此，对于黄韧带增厚或皱褶的椎管狭窄、超过2度的椎体滑脱和腰椎骶化者，我们不建议使用该入路。

3.3 经多裂肌与竖脊肌间隙入路行MIS-TLIF的注意事项

经多裂肌与竖脊肌间隙入路进行椎管减压和椎间盘切除，其主要的手术步骤与传统TLIF相似，但由于术野角度发生了改变，因此，在手术过程中，需要特别注意以下几点：（1）进入到小关节层面后，宜先进行椎弓根钉置钉，进针点稍靠外、加大进针角度、增加钉道长度，以提供更加强大的抗拔出力；（2）置钉后可以利用钉尾作为拉钩支点，方便术野暴露；（3）切除椎板的顺序与传统TLIF相反，先从外侧减压，然后才逐渐向内扩大切除；（4）最好切除上位椎体的整个下关节突和下位椎体的部分上关节突，以便清楚暴露神经根和椎间盘；（5）切除椎板时，要仔细分离椎板黄韧带与硬膜，防止脑脊液漏。对于初学者，预先进行相应的尸体解剖试验对提高手术水平很有裨益。

综上所述，经多裂肌与竖脊肌间隙入路行MIS-TLIF可保护脊柱后部肌肉，损伤小、出血少，术后腰痛缓解的近期效果明显，但远期效果与传统后正中入路TLIF相似，其原因可能是早期肌肉水肿、损伤易导致局部炎症、出血引流不畅，而后期肌肉愈合并重新附着，脊柱也都出现融合，致使两种手术方式的远期愈合效果趋于相近。这也提示，术后腰痛残留存在其他可能性因素，确切的疗效还需要延长观察时间，扩大样本量以进行深入的研究。

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