2种方案治疗2型糖尿病伴血脂紊乱的成本-效果分析Δ

李 琴，戴永红（1.复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科，上海 0040；.安徽怀宁县人民医院，安徽怀宁 46003）

糖尿病是目前危害人类健康的主要疾病之一，近80%的糖尿病患者死于心血管疾病。血脂异常的糖尿病患者，其心血管患病率明显增高[1]。但是，国内糖尿病并发症防治中往往忽视对血脂异常的纠正。因此，如何针对这部分糖尿病患者，选择具有良好经济学效益的治疗方案，是当前需要重视并解决的问题。为此，笔者从药物经济学角度出发，观察2种药物治疗方案对2型糖尿病伴血脂紊乱患者的近期疗效和经济学效果，以为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择复旦大学附属上海市第五人民医院2005－2010年确诊的2型糖尿病合并高脂血症的门诊患者102例。糖尿病诊断符合1997年7月美国糖尿病资料小组/世界卫生组织（NDDG/WHO）专家咨询委员会发表的2型糖尿病诊断标准，高脂血症的诊断依据1996年全国血脂异常防治对策研究组制定的血脂异常防治建议，并排除有肝肾功能不全、胃肠道疾病、肿瘤、造血功能障碍、既往有乳酸性酸中毒患者和妊娠及哺乳期妇女等。按随机双盲对照试验研究方法将所有患者均分为二甲双胍组（A组）和二甲双胍+阿托伐他汀钙片组（B组）。A组男性31例，女性20例，平均（58±11）岁；B组男性29例，女性22例，平均（60±10）岁。2组年龄、性别、病史、地域、时间、病例选择标准、疗效判定标准等基础特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗及观察方案

A组给予二甲双胍片（格华止，中美上海施贵宝有限公司，每片0.85 g，下同）0.85 g，qd～tid；另服阿托伐他汀钙片空白安慰剂（上海信谊药厂有限公司），每次1片，qd；B组给予二甲双胍片0.85 g，qd～tid，加服阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，每片10 mg）10 mg，qd。所有患者其他基本治疗相同，2组治疗期均为12周，每隔1周复查空腹血糖，根据检测结果调整二甲双胍的剂量。所有患者在治疗前、治疗第4周、第8周和第12周末进行糖化血红蛋白、血脂、心电图、肝肾功能和血尿常规等检查。

1.3 疗效判定标准

根据卫生部颁发的《药物临床研究指导原则（试行）》的规定，降血糖药物疗效标准分为显效（治疗12周后与基础值相比，空腹血糖降低≥30%或糖化血红蛋白≥1%）、有效（10%≤空腹血糖降低＜30%或0.5%≤糖化血红蛋白降低＜1%）和无效（空腹血糖降低＜10%或糖化血红蛋白降低＜0.5%）；降血脂药物疗效标准分为显效（达到以下1项者：总胆固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）上升≥0.26 mmol·L－1，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降≥0.26 mmol·L－1和（或）TC-HDL-C/HDL-C下降≥20%）、有效（达到以下1项者：TC下降10%～19%，TG下降20%～39%，HDL-C上升0.10～0.25 mmol·L－1，LDL-C下降 0.10～0.25 mmol·L－1和（或）TC-HDL-C/HDL-C 下降达10%～20%）、无效（未达有效指标者）。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。总体有效率为降血糖和降血脂疗效均达到有效或显效的患者比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成本（Cost，C）的确定

成本是指在实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程中所投入的全部财力和人力资源的消耗。药物经济学的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本[2]。直接成本是提供医疗服务所需费用，包括医疗费、药费、检验费等。间接成本是因疾病导致不能正常工作而损失的费用。隐性成本有很多主观因素，难以客观地评估。在本研究中，由于隐性成本的计算具有不确定性，故不予考虑。

2.1.1 药物成本（C药） 根据2010年上海市定价的医院药品销售价计算C药。其中，二甲双胍每片2.7元，阿托伐他汀钙片每片4.9元。根据临床从低剂量至高剂量使用的原则，二甲双胍以bid，每次1片计算。2组均治疗12周，因此，C药A＝2.7×2×12×7＝453.6元；C药B＝2.7×2×12×7+4.9×1×12×7＝865.2元。

2.1.2 医疗检查成本（C检） 每位患者的总检查费用均为585元；门诊挂号12次，成本＝12×10＝120元。2组C检相同。

2.1.3 时间成本（C时） 按患者每次就诊半日计算，根据国家统计局2010年统计公布的上海市城镇单位在岗职工年平均工资为71 874元，按全年总工作日250 d计算，人均日平均工资为287.5元，以治疗12次门诊计算，C时＝（287.5/2）×12＝1 725元。

2.1.4 总成本（C总）C总＝C药+C检+C时。C总A＝453.6+585+120+1 725＝2 883.6元；C总B＝865.2+585+120+1 725＝3 295.2元。

2.2 效果（Effectiveness，E）的确定

根据疗效评价原则对2组进行疗效评价，2组疗效比较见表1。将2组总体有效率进行比较，B组疗效优于A组（P＜0.05）。在血糖改善方面，A组和B组均具有较好疗效（P＜0.01）；在调节血脂紊乱方面，B组有较好疗效（P＜0.01），而A组疗效不明显（P＞0.05）。

表1 2组疗效比较（n）Tab 1 Comparison of therapeutic effectiveness between 2 groups（n）

2.3 不良反应

2组均未见明显不良反应发生。

2.4 成本-效果分析

效果是指人们所关注的特定药物的临床结果，用某种特定治疗目标来表示。成本-效果分析的目的在于平衡成本和效果，在二者之间寻找一个最佳结合点，而成本-效果比（C/E）就是将二者有机地联系起来，并用单位效果所花费的成本来表示。在大多数情况下，C/E值越低，表明产生1份效果所需的成本越低，该方案的实施就越有意义。同时，以成本最低者为对照，计算增量成本-效果比（ΔC/ΔE），此数值越低，表明与对照组相比增加1个单位效果所需追加的成本越低，方案实施的实际意义就越大。若ΔC/ΔE＜C/E，则表明用增量成本所换取的增量效果是经济的。本研究以成本较低的A组为参照，B方案与之相比得出ΔC/ΔE，详见表2。

表2 2种治疗方案的成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis between 2 groups

2.5 敏感度分析

由于成本-效果分析中许多参数是不确定的，因此必需通过变化这些参数来检验结果的敏感性。敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。随着经济发展，药品竞争激烈且透明度增加，势必导致药品价格的下降；随着居民家庭人均可支配年收入的增加，时间成本也随之增加。因此，假设C药下降15%、C检上涨5%、C时上涨10%，进行敏感度分析，详见表3。

3 讨论

心血管病变是糖尿病患者致残、致死的主要原因，但严格控制血糖并不足以使糖尿病患者完全消除冠心病的危险。大约半数以上的2型糖尿病患者合并脂代谢紊乱，而降低LDL-C是防治糖尿病大血管病变最有效的一项措施。因此，目前糖尿病血脂异常治疗首选他汀类药物[3]，且既往许多大型循证医学试验[4，5]证实，他汀类药物可有效预防糖尿病患者心血管事件的发生，有助于糖尿病患者冠心病事件的一级预防和二级预防。然而，在目前的糖尿病治疗领域中，对糖尿病患者血脂的调控尚未得到充分的重视，对存在血脂异常的糖尿病患者同时给予降糖和调脂药物的比例还很低。一方面是由于药物联合使用必然带来药物费用的增加，而且双胍类药物也有一定的降脂作用；另外临床医师也担心药物联合使用可能会引起药物不良反应增加。因此，有必要从药物经济学的角度对伴有血脂紊乱的糖尿病患者的治疗方案进行研究，为更加合理的分配和使用有限的医疗资源提供科学依据。

本试验从成本-效果分析的角度比较了2种方案对2型糖尿病伴血脂紊乱患者血糖、血脂的近期疗效。从2组的成本-效果比值来看，B方案的C/E值小于A方案，即B方案单位效果所花费的成本较低；而以成本最低的A方案为参考进行增量成本效果（ΔC/ΔE）分析，B方案的ΔC/ΔE值小于C/E值，表明用增量成本所换取的增量效果是经济的。随着社会经济的发展，B方案的优越性更加明显，敏感度分析也进一步证明了此结论。综合考虑调脂治疗对糖尿病患者长期的益处以及药品价格下调的必然趋势，笔者认为从药物经济学的角度考虑，应对2型糖尿病伴血脂紊乱患者强化血脂治疗。但本次试验的时间较短，纳入病例较少，今后尚需进一步从药物经济学的角度观察他汀类药物在防治2型糖尿病患者心血管病变中的长期疗效。

[1]UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes[J].Lancet，1998，352（9 131）：837.

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[5]Colhoun HM，Betteridge DJ，Durrington PN，et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin diabetes study：multicentre randomized placebocontrolled trial[J].Lancet，2004，364（9 435）：685.