某职业病医院合理用药国际指标干预调研Δ

梁少华，桑国优，雷慧鸿，岑 燕（广西壮族自治区工人医院，南宁 530021）

随着我国医疗体制改革的不断深入，不合理用药问题日益受到关注。国际上早在1993年，世界卫生组织、基本药物行动委员会、合理用药国际网络（WHO/DAP/INRUD）确定了合理用药调研方法《How to Investigate Drug Use in Health Facilities》[1]，制定了合理用药国际指标（Selected drug use indicators，SDUIs）以利于不同国家和地区对不同条件医疗卫生机构的临床用药进行随机调研，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，提高临床合理用药水平。国内许多综合性医院采用该法进行调研，取得一定成效。我院是三级甲等职业病专科医院，药物的临床应用情况具一定代表性，笔者采用SDUIs，对门诊处方指标和患者关怀指标进行干预调研，以探索促进职业病医院合理用药的工作模式。

1 资料与方法

按照SDUIs的核心指标进行调查，调查人员为接受包括SDUIs调查方法、调查内容、调查的工作计划、调查的要求和注意事项等内容培训的药剂科人员。

1.1 处方指标

选择我院2010年3－5月（干预前）、2011年1－3月（干预后）门诊全部处方。将处方按月份分类，每月处方从当月1日起按连续日期顺序每3天为1份，共10份，每份充分混匀后平均分成5份，每份中随机抽取10张，每月500张，3个月共1 500张。将抽取的处方按预先设计的表格填写，内容包括患者基本情况、处方药费金额、药品种数、抗菌药物（有/无）、注射剂（不含预防/免疫注射）（有/无）、基本药物种数（基于《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版））。

1.2 患者关怀指标

选择我院2010年5月10－12日（干预前）、2011年3月21－23日（干预后）门诊就医患者，以普通内科和职业病专科门诊为主，每天随机调查10例，共30例。预先设计现场调查记录表，内容包括患者基本情况、就诊时间、处方调配时间、处方药品种数、实际调配药品种数、标示完整药品种数、患者了解正确用药方法（是/否）、患者对处方费用的评价（高/一般）、就诊时间（调查者准确记录患者进入诊室，医师接诊至患者拿到处方离开诊室的时间（不包括实验室检查时间））、标示完整药品种数（检查每个药品是否标有患者姓名、药品名、用法用量）、患者了解正确用药方法（是/否）（患者拿到药离开后向患者调查对每一种药正确用药的了解情况）。

1.3 干预措施

针对干预前的不合理用药状况，参照国内综合性医院的方法[2～5]，研究者制定以下干预措施，于2010年6－12月进行相应干预。

（1）宣传教育。针对医务人员：举办各种讲座进行抗菌药物、注射剂合理使用原则、国家基本药物制度等合理用药知识、法律法规培训，提供合理用药相关书籍资料。针对患者：编写和发放合理用药宣传手册，开辟面向患者的合理用药宣传栏，用药咨询窗口药师变被动咨询为主动宣传。（2）完善制度。基于《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版），编制符合我院用药情况的基本药品目录和院内常用国家基本药物目录，制定注射剂使用基本原则、修订抗菌药物分级管理办法、制定用药奖惩办法等。（3）监督管理。1）窗口药师严格审方，发现不合格处方及时与医师沟通交流并纠正；2）每月进行处方点评，不合格处方汇总上报，医院对不合格处方采取教育为主和通报、罚款为辅的强化管理；3）每月举行1次包括医务管理人员、质量控制人员、药师、医师等参与的不合格处方分析研讨会，重点学习高频不合理用药和新药的适应证、用法用量、不良反应、注意事项、相互作用等药学知识。

1.4 统计学方法

处方指标统计内容包括处方平均药费、处方平均用药种数、抗菌药物应用率、注射剂应用率、国家基本药物使用率。患者关怀指标统计内容包括平均就诊时间、平均调配时间、药品调配率、药品标示完整率、患者了解正确用药率。采用SPSS 13.0统计学软件进行统计、分析，计量资料采用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前、后处方患者基本资料见表1；干预前、后处方指标和患者关怀指标统计结果见表2。

表1 患者基本资料（n）Tab 1General information of patients（n）

表2 处方指标和患者关怀指标统计结果Tab 2 Statistics of prescription index and patient care index

3 分析与讨论

合理用药包含安全、有效、经济、适当4个基本要素。不合理用药的主要原因有医务人员技术、知识的限制，医疗管理制度的缺陷，患者对合理用药意义缺乏全面正确的理解，经济利益的驱动等。患者在医院门诊的用药过程包括诊断、处方、调剂、标示、分发交待及患者遵医嘱治疗。SDUIs通过对用药过程的监测，可客观评价医疗单位的合理用药状况，并可评价干预效果[6]，国内多家综合性医院的研究[2，3]也证实了利用SDUIs进行干预评价的可行性和有效性。

由表1可知，干预前、后的调查处方中，其年龄、性别和付费方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在干预前的摸底调查中，我院患者平均用药种数为2.37种，低于或相当于国内一些综合性医院的调查结果[2～5]；国家基本药物使用率为49.20%，与综合医院相比偏低[2]；抗菌药物应用率为48.90%，注射剂应用率为33.80%，均高于国内各地区综合医院的调查结果[2～5]，不合理用药主要表现为无适应证或适应证不明确用药，使用最多的注射剂是抗菌药、解毒药及补充维生素和电解质药等。

经过7个月的干预后，我院患者平均用药品种数降到2.24种，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05），处于较理想水平。国家基本药物使用率从49.20%上升到64.20%，与干预前比较具有显著性差异（P＜0.01）。说明制定适合专科医院的国家基本药物目录和院内常用国家基本药物目录是提高国家基本药物使用率的有效措施。例如，许多职业病常用药如矽肺宁片、肺宁颗粒、利肺片、二巯丙磺钠等未包含于《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）中。抗菌药物应用率降到46.00%，注射剂应用率降到30.70%，这2项主要指标改善不明显，依然处于较高水平。这2项指标与经济利益、领导重视、医患人员治疗观念有很大关系，多数医患人员依然认为应用抗菌药物“保险”、且用注射剂更好，而观念的改变是一个长期的过程，因此短时间难以大幅降低。对这2项指标需采取更为强硬的干预措施，如制定抗菌药物应用率和注射剂应用率的控制目标，利用行政管理手段将二者限制于某一水平下。另外，这2项指标与职业病医院的接诊人群有关，我院患者大多来自低收入阶层，如进城务工者、区内各厂矿基层工人，且大多数为自费，很多患者都是因为病情严重才来就诊，这也是抗菌药物和注射剂使用较多的原因之一。

干预后我院平均就诊时间比干预前短、平均调配时间比干预前延长，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。这2项指标与医务人员的工作量、医疗服务意识有关，即二者与整个社会环境有很大的关系，短时间内大幅提高有一定难度。这2项指标的提高需采取特别的干预方法，如访谈式的与医师、药师交流，提高其服务意识。我院患者了解正确用药方法率上升到96.70%，药品调配率、药品标示完整率达到100.00%，3个指标干预后有明显改善。干预过程中发现，与医护人员广泛沟通，兼顾专科用药的特殊性和综合用药的广泛性制定院内常用目录是保证药品供应的关键；药师标示药品完整，分发药品变被动咨询为主动宣传是患者了解正确用药方法率提高的主要措施。

合理用药的最终目的是患者能够正确用药，患者了解正确用药率的显著上升，说明本项干预研究取得了预期的结果。但促进合理用药的研究与实践是一项长期的工作，只有反复循环进行干预活动，不合理用药问题才能得到根本解决。

[1]WHO/DAP/INRUD.How to Investigate Drug Use in Health facilities[S].WHO Geneva，1993：74.

[2]王 青，王育琴，李少丽，等.合理用药国际指标多中心干预研究[J].中国药学杂志，2002，37（3）：233.

[3]谢守霞，杨红英，张万帆，等.深圳医院合理用药国际指标多中心干预研究[J].中国药师，2008，11（12）：1 429.

[4]陈 昊.湖北省三级医院合理用药国际指标调研[J].重庆医学，2009，38（14）：1 831.

[5]王建平，贾云花，王慎鸿，等.我院合理用药国际指标干预调研[J].中国药房，2008，19（35）：2 795.

[6]INRUD WHO专家组著，唐镜波译.合理用药国际网络通讯·中国年鉴[M].北京：中国科学技术出版社，1998：29.