揉膝推髌点穴法对膝骨性关节炎的疗效

叶蕻芝 李西海 吴明霞 洪昆达 刘献祥 (福建中医药大学中西医结合研究院，福建 福州 35008)

膝骨性关节炎(KOA)是中老年常见的一种慢性、退行性关节疾病。揉膝推髌点穴法有疏通经络、行气活血之功效，达到滑利关节之目的。本研究收集2009年1月至2011年5月符合纳入标准的膝骨性关节炎患者100例，探讨揉膝推髌点穴法治疗膝骨性关节炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 西医诊断标准 按照1995年美国风湿病协会修订的KOA诊断标准制定〔1〕:①大多数时间有膝痛1个月，②骨赘形成，③符合骨性关节炎的关节液检查(透明、黏性、WBC＜2×109/L)，④年龄≥40岁(不能检查关节液者)，⑤晨僵≤30 min，⑥关节活动时有骨摩擦音。具有上述的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可确诊。X线分级标准〔2〕:0级:正常;Ⅰ级:可出现唇样骨赘;Ⅱ级:明显骨赘，可发生关节间隙变窄;Ⅲ级:中度多发性骨赘，关节间隙明显变窄，有些骨质硬化，可有骨质磨损;Ⅳ级:骨赘巨大，关节间隙明显变窄，骨质严重硬化，明显的骨磨损。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》膝骨性关节炎诊断及分型标准〔3〕。①脾肾两虚、湿注关节型:肿胀积液，活动受限，舌偏红或舌质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦。②肝肾亏虚，痰瘀交阻型:骨节肥厚，体弱无力。活动受限，舌淡或淡红，苔薄或薄腻，脉滑或弦细。

1.1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准，且自愿接受手法治疗者纳入观察。②年龄45～70岁。③膝关节正侧位X线表现，符合上述临床分期标准。④本临床研究严格按照临床试验机构伦理委员会操作规程进行审批，并签署《知情同意书》者。

1.1.4 排除标准 ①合并有类风湿性关节炎、痛风性关节炎、代谢性骨病。②膝关节周围的皮肤出现水泡、感染及皮肤病者。③晚期关节畸形、残废。④合并心脑血管系统严重疾病及精神病患者。⑤资料收集不全者。

1.2 一般资料 2009年1月至2011年5月在福建中医药大学国医堂，采用严格统一制定的临床病例收集资料表，选择符合本研究纳入标准的KOA患者100例，抽签法随机分为治疗组50例与对照组50例，两组相同分期患者性别、年龄、病程、相同分期的病变关节数比较无显著差异(P＞0.05)。

1.3 治疗方案

1.3.1 治疗组 采用手法治疗。①患者仰卧位，患膝腘窝部垫枕使膝关节呈微屈15°～30°，医者站于患侧，沿股四头肌至髌骨、小腿外侧施滚法、拿揉法，重点在髌骨两侧，时间约5 min;拇指按揉髌骨周围及关节间隙约3 min，弹拨髌韧带及内外侧副韧带约3 min;拇指点按膝关节周围伏兔、梁丘、犊鼻、膝关、膝眼、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、内外膝眼及阿是穴，以局部酸胀为度，时间约5 min;推揉拿捏髌骨及牵抖膝关节约3 min。②患者俯卧位，在大腿、小腿后侧及腘窝部做滚法、掌根推法，重点在腘窝部，按揉法施于委中、委阳、阳谷、阴谷、合阳、承山，并配合做膝关节屈伸被动运动和主动运动，时间约3～5 min;在患膝周围施用擦法，以透热为度，然后摇膝关节数次，用小鱼际叩击膝关节周围约1 min，结束手法。滚法操作频率120～140次/min。每次20 min，隔天1次，治疗2 w。

1.3.2 对照组 扶他林乳剂(北京诺华制药有限公司，国药准字H19990291)涂于膝关节周围患处，并轻轻揉擦，每天3次，治疗2 w。

1.4 观察方法

1.4.1 观察指标 (1)夜间卧床休息时疼痛或不适:①无，0分;②活动时或处于某一位置有疼痛，1分;③不活动亦痛，2分。(2)晨僵或起床后痛加重:①无，0分;② ＜3 min，1分;③≥3 min;2分。(3)行走时疼痛或不适:①无，0分;②行走一段距离后出现，1分;③一行走就疼痛，行走后加重，2分。(4)从坐位站立:①无需手帮助，0分;②需手帮助，1分;(5)最大行走距离(可以伴痛行走):①无限制，0分;②＞1 km，但有限，1分;③300 m～1 km，2分;④ ＜300 m，3分。(6)腰膝酸软:①无，0分;②轻度，1分;③重度，2分。(7)日常活动(无困难0分;有困难1分;不能2分):①能否登上标准登机梯，0～2分;②能否登下标准登机梯，0～2分;③能否蹲下或弯曲膝关节，0～2分;④能否在不平的路面上行走，0～2分。(8)关节功能分级:①可作各种活动，0分;②中度受限，关节活动不灵活，可从事正常活动，1分;③明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动，2分;④活动功能丧失，生活不能自理，3分。(9)病情轻重程度:轻度:积分≤5分;中度:积分6～10分。重度:积分＞10分。(10)X线表现。

1.4.2 临床疗效评定标准 每例患者在治疗前后均由本人亲自填写临床症状、体征变化积分。优:症状消失，功能活动正常，病情轻重程度积分0～2分。良:症状基本消失，关节功能活动基本正常，能参加正常活动和工作，病情轻重程度积分下降＞2/3。中:疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动和工作的能力有改善，病情轻重程度积分下降＞1/3。差:症状未见明显缓解。

1.5 安全性指标 治疗前后分别检查血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图;记录不良反应的症状和体征。

1.6 统计学处理 SPSS13.6统计软件处理数据，计量资料采用±s表示，组间比较用单因素方差分析，多组比较用SNK-q检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组的疗效比较 治疗前症状总积分，X线分级相同的两组相比无显著性差异(P＞0.05)。治疗前后症状总积分，治疗组Ⅰ级、Ⅱ级患者相比有非常显著性差异(P＜0.01)，对照组Ⅰ级、Ⅱ级患者相比有非常显著性差异(P＜0.01)。两组治疗后症状总积分相比，Ⅰ级、Ⅱ级患者分别相比有显著性差异(P＜0.05)(表1)。X线分级相同的两组患者治疗后有效率无显著性差异(P＞0.05);治疗组与对照组治疗后优良率Ⅰ级、Ⅱ级患者有显著性差异(P＜0.05)(表2)。

2.2 X线观察 两组治疗前后X线表现无明显变化。

2.3 安全性评价 未出现不良临床症状和体征。

表1 两组患者症状总积分治疗前后比较(±s)

表1 两组患者症状总积分治疗前后比较(±s)

与同组治疗前比较:1)P＜0.01;与同分级治疗后比较:2)P＜0.05

治疗前 治疗后治疗组 Ⅰ级 26 7.23±2.87 3.13±1.851)组别 nⅡ级 24 9.65±4.24 4.22±2.641)对照组 Ⅰ级 27 7.17±2.34 4.24±1.761)2)Ⅱ级 23 9.52±4.54 5.86±2.571)2)

表2 两组患者治疗后疗效比较(n)

3 讨论

膝骨性关节炎属中医“痹证”、“痿证”范畴，在各种因素的相互作用，以肝肾亏虚为基础，此外还有血瘀、痰湿等重要环节。人至中年，肝肾渐亏，气血虚弱，筋骨失养，不荣则痛;长期劳损、跌仆扭伤、筋骨受伤、气滞血瘀，加之风寒湿邪乘虚侵袭留住关节，痹阻经络、血行不畅，不通则痛〔4〕。《素问·脉要精微论》“膝为筋之府”筋附于骨上，连接关节，主司关节运动，即“筋能束骨”。关节软骨属中医“筋”范畴，软骨下骨属中医“骨”范畴。关节畸形是膝骨性关节炎重要的病理改变之一，变形使关节形态异常、关节不稳定，引起疼痛，致功能障碍。韧带和骨骼维持关节稳定为静力平衡，肌肉维护关节稳定为动力平衡，两者失衡是引起膝骨性关节炎的重要因素。因此，重建膝关节动静力系统的平衡，防止关节变形，是治疗膝骨性关节炎的核心问题。

目前研究表明，手法治疗能调整关节肌力，扩大关节间隙，降低关节内压力，改善骨内静脉回流、降低骨内压、促进炎症介质吸收，改善膝骨性关节炎的临床症状〔5〕。揉膝推髌点穴法通过缓解膝关节周围肌肉紧张、松解关节囊粘连及挛缩，调节动静力系统的平衡，增加关节活动度，牵伸关节周围肌肉-肌腱复合体，以减轻膝关节负荷;同时配合点穴疗法，共奏补气活血、舒经通络之功，更以手法调整膝关节肌力平衡，加强温经散寒、祛瘀止痛之功。

本研究证实，揉膝推髌点穴法能够有效改善Ⅰ级、Ⅱ级膝骨性关节炎的总体功能，提示其能减轻关节炎症、改善软骨功能;同时能缓解关节疼痛、增加关活动度，表明揉膝推髌点穴法能有效的缓解关节周围肌肉紧张、松解关节囊粘连及挛缩。

1 Li XH，Liang WN，Liu XX.Clinical observation on curative effect of dissolving phlegm-stasis on 50 cases of knee osteoarthritis〔J〕.J Traditional Chin Med，2010;30:108-12.

2 Kellamy JH，Lawrence JS.Adiological assessment of osteoarthrosis〔J〕.Ann Rheheum Dis，1957;16:494-502.

3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京:中国医药科技出版社，2002:385-7.

4 李建华，龚 利，房 敏.膝骨性关节炎疼痛机制及推拿治疗研究进展〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2010;18(3):68-9.

5 刘毅斌，程红亮，吴劲松.手法调整膝关节肌力平衡治疗膝关节骨性关节炎的临床研究〔J〕.中医药临床杂志，2009;21(6):560-2.