无创正压通气治疗老年慢性阻塞性肺病临床疗效观察

梁国鹏 曾奕华 王 鹏 (四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 6004)

双水平气道正压(BiPAP)无创通气治疗呼吸系统疾病不需要进行气管插管，疗效确切，创伤小，并发症少，患者耐受性高，在临床得到了广泛好评〔1〕。慢性阻塞性肺病(COPD)在老年呼吸系统疾病中常见，具有发病率、死亡率高，患者经济压力大、生活质量低下等问题〔2〕。人工气道机械通气法应用于老年COPD患者的治疗虽具有较好疗效，但术中创伤大，并发症多，预后差，加重患者身体负担。本研究拟观察老年COPD患者应用BiPAP无创通气治疗的疗效，为其应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2010年3月我院住院的老年COPD患者180例，均符合中华医学会呼吸分会2007年修订的COPD诊治指南规定的诊断标准〔3〕，均满足以下条件:①有嗜睡烦躁、咳嗽咳痰、气促现象(呼吸频率＞30次/min);②治疗前半个月未应用过皮质激素类药物;③无机械通气禁忌证，如肺大泡、气胸等。④治疗前48 h未应用长效支气管扩张剂，治疗前24 h未应用短效支气管扩张剂;⑤无气管插管病史，无上消化道出血、大面积面部创伤，血流动力学稳定。排除合并气胸、呼吸道感染、支气管哮喘、休克、贫血、严重脏器功能不全、严重脏器感染、严重心律失常、神经系统疾病等患者。随机分为观察组和对照组。观察组89例，其中男51例，女38例;年龄63～85〔平均(69.13±9.25)〕岁。对照组91例，其中男55例，女36例;年龄66～87〔平均(70.46±10.03)〕岁。两组患者性别、年龄、病情无显著差异，有可比性。

1.2 治疗方法 患者每天均给予常规抗感染、祛痰平喘、解痉、畅通气道、维持水电解质和酸碱平衡、加强营养支持等治疗。观察组每天在常规治疗基础上给予BiPAP通气治疗，具体步骤如下:①上机前充分与患者沟通，仔细解释治疗过程和原因，消除恐惧等不良情绪。②应用鼻罩或面罩连接输氧管，接无创呼吸机后调节拉力带至不漏气时固定面罩。③应用S/T模式，吸气正压(IPAP)从6～8 cmH2O开始，呼气正压(EPAP)从3～4 cmH2O开始，依据患者耐受程度与生理需求逐步调整各通气参数，直至IPAP逐渐调整至14～25 cmH2O，EPAP至5～8 cmH2O;④BiPAP通气2 h左右取下鼻罩或面罩，保持低流量导管吸氧，嘱咐患者适量饮水和进食，若有痰可进行拍背排痰，30 min后继续行BiPAP通气4～8 h，控制吸氧浓度为2～5 L/min，保持动脉血氧饱和度在90%以上。⑤患者病情好转后逐步降低呼吸机参数，延长停机时间，直至完全撤除。

1.3 疗效判定指标 治疗48 h后判断疗效:①显效:思维清楚，气促明显缓解，心率(HR)、呼吸频率(RR)降低;氧分压(PaO2)≥60 mmHg且二氧化碳分压(PaCO2)≤55 mmHg。②有效:神志清楚，气促有所好转;PaO2＞60 mmHg且PaCO2在56～59 mmHg。③无效:临床症状无改善甚至恶化，气管插管后出现上消化道出血、多器官衰竭等并发症;PaO2＜60 mmHg或PaCO2＞60 mmHg。总有效率为显效率与有效率总和。

1.4 观察指标 ①监测患者治疗前与治疗48 h后RR和HR情况;②观察动脉血气分析结果，内容包含pH，PaCO2、PaO2;③比较治疗前与治疗48 h后肺功能检查结果，内容包括第1秒用力呼气量(FEV1)和用力肺活量(FVC)。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件，组间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较应用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较 治疗48 h后，观察组总有效率(85.39%，显效 31例，有效 45例)明显高于对照组(52.75%，显效19例，有效29例)(分别为 P=0.028，0.024，0.031)。观察组无效13例，其中6例因出现胃胀气而停止通气，3例因面罩或鼻罩压迫面部过紧导致皮肤充血剧痛而停止，4例因痰液阻塞气道而停止。

2.2 两组患者治疗前后RR和HR、血气分析、肺功能结果的比较 治疗48 h后，观察组RR和HR较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后两组RR和HR比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗前后血气分析结果比较差异有统计学意义 (P＜0.05);治疗后两组比较有显著差异(P＜0.05)。治疗48 h后观察组与对照组肺功能改善情况有显著差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后RR和HR及血气分析结果比较(±s)

表1 两组患者治疗前后RR和HR及血气分析结果比较(±s)

组别 n RR(次/min)治疗前 治疗后 P值 HR(次/min)治疗前 治疗后 P值 pH治疗前 治疗后 P值观察组 89 27.51±8.02 19.01±5.23 0.034 118.23±9.02 9治疗后 P值观察组 76.01±4.3863.02±4.98 0.038 0.80±0.27 0.87±0.25 0.035 1.47±0.52 1.77±0.51 0.037 52.91±33.22±16.58 0.041 7.18±0.05 7.33±0.23 0.044对照组 91 27.41±7.56 25.99±3.09 0.068 117.25±8.76110.23±17.69 0.082 7.18±0.05 7.19±0.04 0.198 P值 0.2450.032 － 0.3100.029 － 0.1480.035 －组别 PaCO2(mmHg)治疗前 治疗后 P值 PaO2(mmHg)治疗前 治疗后 P值 FEV1(L)治疗前 治疗后 P值 FVC(L)治疗前.4875.02±5.49 0.039对照组 75.22±3.9870.11±2.49 0.163 0.81±0.23 0.82±0.24 0.107 1.48±0.02 1.60±0.13 0.098 52.89±4.2861.93±5.13 0.164 P值0.2360.038 － 0.1330.042 － 0.2090.045 － 0.4630.029 －

3 讨论

老年COPD患者常因年龄大、病程长、病情重、并发症多等特点，临床治愈较为困难;其发病多是由于呼吸道低通气量、呼吸肌疲劳或呼吸中枢感受能力降低所致〔4〕。①呼吸道低通气量:老年患者因年老体衰，气道或肺组织常伴随慢性炎症，易导致气道狭窄，通气阻力增大，呼吸频率增加;老年患者病情较重，多数出现经鼻呼吸困难，常以张口呼吸代替。长时间的张口呼吸会导致气道内体液丢失严重，痰液变稠，支气管内黏液痰栓严重，更加大了气道阻力;另外，老年患者肺组织破坏均较为严重，常会引起肺弹性回缩力差，患者呼气受限，气道残气量急剧增加，加重呼吸困难。②呼吸肌疲劳:老年COPD患者长时间的呼吸困难使气道阻塞情况加重，肺内充气过度，肺泡弹性变弱，最终导致呼吸肌长期位于低平的不利位置，引发呼吸机疲劳;老年患者呼吸肌负荷过度，营养供给弱等原因也会引发呼吸肌疲劳。③呼吸中枢感受能力降低:老年COPD患者支气管痉挛严重、气道内痰液清理不及时等会导致换气功能减弱，发生供养不足、体内二氧化碳潴留、血液pH值下降和呼吸性酸中毒等，这些均会引起脑细胞供养不足，缺损坏死，最终影响神经中枢的功能，引发中枢感受能力下降。

有报道称BiPAP无创通气应用于老年COPD患者具有良好疗效〔5〕，本研究也证实了这一点。BiPAP有利于气体透过弹性变弱的肺泡，帮助改善萎缩的气道，重新分布气道中的气体，最大程度纠正血气失调现象。本研究应用IPAP和EPAP同时给予气道通气，充分解决了通气困难状况。吸气时给予正压能帮助气道克服阻力，减少呼吸机损耗;呼气时给予正压能帮助减低呼气压，利于气道开放，防止肺泡萎缩闭陷，促使气体均匀分散，氧气充分供给。已有研究证实BiPAP治疗老年COPD能加大肺泡内和呼吸道内的压力，帮助复张肺泡，吸收肺泡内的水肿液〔6〕。这是因为当肺泡得到复张，水肿液清除后肺泡弥散功能得到恢复，肺泡内气体交换面积就大大增加，改善肺功能。同时，BiPAP通气在呼气末时的正压能帮助支气管扩张，减小气道阻力，从而降低呼吸肌负荷，改善呼吸肌能量的供给〔7〕。通过BiPAP通气能使已疲劳的呼吸肌得到充分休息，最终改善肺功能。综上，BiPAP无创通气治疗老年COPD是一种新型的无创通气治疗呼吸系统疾病的方法，具有疗效确切，副作用小，安全可靠等优势，值得临床推广使用。

1 吴 英，吴文桃，骆 燕，等.BiPAP联用纳洛酮治疗老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察〔J〕.临床肺科杂志，2008;13(1):33-4.

2 孙丽华，谭 焰，乔 岩，等.噻托溴铵治疗慢性阻塞性肺病病人的临床疗效及安全性〔J〕.中国新药与临床杂志，2007;26(5):328-31.

3 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007;30(1):8-17.

4 吴仕英.纳洛酮治疗老年COPD合并肺性脑病临床分析〔J〕.四川医学，2007;8(6):606.

5 唐观跃.舒利迭联合无创通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的疗效〔J〕.实用医学杂志，2009;25(11):1864-5.

6 孙 勇，欧阳莉.BiPAP呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭的临床观察〔J〕. 实用老年医学，2007;21(1):49-51.

7 马镇江.舒利迭吸入联合BiPAP治疗老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭效果观察〔J〕.卫生职业教育，2010;15(1):137-8.