小骨窗开颅手术治疗老年高血压性脑出血的疗效

王建飞 马国峡 石东付 卢国奇 (三门峡市中心医院神经外科，河南 三门峡 472000)

高血压性脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种自发性脑血管病，由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起〔1〕，其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，是目前中老年人致死性疾病之一〔2〕。部分老年患者出血量大，意识障碍及功能障碍严重，内科保守治疗效果不明显;而且老年患者难以耐受常规骨瓣开颅术，主要是因为其手术创伤较大、手术时间长。因此，小骨窗开颅手术治疗老年HICH具有非同一般的意义。本文旨在探讨小骨窗开颅手术治疗老年HICH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2010年1月我院收治的老年HICH患者 128例，男 76例，女 52例，年龄 60～73〔平均(65.5±5.4)〕岁。临床表现呈“凝视病灶”症状和“三偏”症状，部分患者伴有头痛、呕吐、意识障碍等临床症状。所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的HICH诊断标准〔3〕。患者入院时经头颅CT检查证实血肿位于基底节区，出血量30～70 ml;从发病到手术不超过24 h;其中入院时格拉斯格昏迷评分(GCS)4～8分的患者80例，9～12分者48例。所有患者生命体征较稳定，没有严重的基础性疾病及心肝肾等器质性病变，且没有血液系统疾病及手术禁忌证。根据患者或家属自愿进行常规骨瓣开颅血肿清除术(骨瓣组)和小骨窗开颅血肿清除术(小骨窗组)，其中常规骨瓣组63例，小骨窗组65例，两组患者在年龄、性别、出血量和GCS评分等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血肿清除术 (1)常规骨瓣血肿清除术:选择扩大翼点入路，翻开肌骨瓣，切开硬脑膜以充分显露岛叶，以免损伤重要血管。然后切开岛叶皮质2 cm以显露血肿〔4〕，进而直视下清除血肿，并做止血处理。最后复位肌骨瓣，分层缝合头皮。(2)小骨窗开颅血肿清除术〔5，6〕:根据头颅CT检查的血肿位置，以出血面积最大并接近颅骨最小距离的CT层面为中心，注意避免损伤重要的脑部功能区和大血管，皮肤直切口长约5.0 cm，骨窗直径3.0～3.5 cm，“十”字形切开硬膜，穿刺针穿刺定位血肿，切开脑面2～4 cm，沿穿刺针方向牵开脑组织，直视下清除血肿并严格止血。因血肿质地较韧，不强求清除彻底，对深部慢性渗血可使用双氧水及生理盐水反复冲洗，冲净血凝块，用小块止血纱布填塞止血，彻底止血，并放置引流管于血肿腔内，术后根据引流液含血程度48～72 h拔出引流管。

术后第2天复查头部CT，根据血肿残存量决定是否及何时行尿激酶溶解治疗，降低颅内压。术后给予吸氧、脱水剂及神经营养药物治疗，观察引流量及性质，密切监测血压，维持血压稳定。防止应激性溃疡、出血、肺部感染、颅内逆行性感染等。加强营养支持。

1.2.2 观察指标 (1)两组患者治疗后血肿清除率(血肿清除率=血肿清除量/颅内总血肿量×100%)、手术时间、术后再出血、并发症发生率、住院时间、病死率等指标。(2)术后1个月对患者进行GCS评分，了解近期治疗效果。(3)调查患者术后3个月日常生活能力(activities of daily living，ADL)，由此评价预后，根据文献报道的标准分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，其中总有效率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%〔7〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，数据资料以±s表示。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗后血肿清除率、病死率及并发症发生率等的比较 两组患者手术过程中血肿清除率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。小骨窗组患者手术时间与住院时间均小于骨瓣组(P＜0.05)。骨瓣组术后再出血3例，其中发生在术后3 d以内3例，3 d以后0例;小骨窗组再出血10例，其中发生在术后3 d以内8例，3 d以后2例，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。骨瓣组共出现并发症18例，其中腹泻4例，肺部感染10例，消化道出血3例，泌尿系感染1例，静脉炎1例，脑梗死1例，颅内感染1例;小骨窗组共出现并发症9例，其中肺部感染4例，腹泻1例，一过性肾衰竭2例，脑梗死2例，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗后GCS评分 术前GCS评分4～8分骨瓣组患者术后1个月GCS评分与小骨窗组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术前GCS评分9～12分的骨瓣组患者术后1个月GCS评分与小骨窗组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗后病死率及ADL分级比较 骨瓣组共死亡10例，病死率15.9%，5例死于再出血，2例死于肺部感染，2例死于多器官功能衰竭，另1例死亡原因不明;小骨窗组共死亡3例，病死率4.8%，死亡原因均为术后再出血;两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察患者术后3个月ADL分级，骨瓣组患者总有效27例，总有效率42.9%;小骨窗组患者总有效43例，总有效率66.2%，明显高于骨瓣组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表1 两组患者治疗后血肿清除率、并发症发生率及病死率的比较(±s)

表1 两组患者治疗后血肿清除率、并发症发生率及病死率的比较(±s)

与骨瓣组比较:1)P＜0.05;下表同

组别 n 血肿量清除率(%)手术时间(min)术后再出血(%)术后并发症(%)住院时间(d)15.8±5.1小骨窗组 65 86.04 47.8±21.41)10(15.4)1) 9(13.8)1)23.4±6.11)骨瓣组 63 90.1 116.5±35.8 3(4.8) 18(28.6)

表2 两组患者治疗后GCS评分(±s)

表2 两组患者治疗后GCS评分(±s)

38 6.0±1.5 9.4±1.5 25 10.4±0.911.5±1.2小骨窗组 41 5.9±1.4 9.6±1.2 24 10.1±1.112.4±1.71)术后骨瓣组组别 入院GCS4～8分n 术前 术后入院GCS9～12分n 术前

表3 两组患者治疗后病死率与ADL比较〔n(%)〕

3 讨论

原发性高血压常导致脑底的小动脉发生病理性变化，HLCH是血压剧烈升高导致已病变的脑血管破裂出血所致，好发部位是大脑半球深部基底节，其他好发部位为丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等。文献报道，血肿急性膨胀可导致局部微血管缺血痉挛，6～7 h后出现水肿，紧靠血肿的脑细胞坏死，出现不可逆损害;12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿;血液分解释放多种神经毒素导致继发性脑损害〔8〕。通过手术尽可能清除血肿，控制出血，解除占位效应，降低颅内压，使受压的神经细胞获得恢复，挽救血肿周围受压脑组织的功能，预防不可逆性神经功能的损害，减少神经功能废损，挽救患者生命〔9〕，故寻找一种快速有效清除颅内血肿的方法至关重要。传统大骨瓣开颅手术创伤大，手术时间长，失血多，脑组织暴露多，易加重脑组织损伤。而且老年患者对创伤较大、手术时间长的常规骨瓣开颅耐受能力差，因此小骨窗开颅手术更适宜于老年患者。

小骨窗开颅治疗HICH有其明显的优点〔10，11〕:(1)手术时间短，操作简便，迅速到达出血部位，清除血肿。手术一般45 min左右，本研究显示其手术时间明显短于传统的骨瓣开颅血肿清除术时间。(2)本研究发现，小骨窗开颅手术血肿清除率与传统骨瓣开颅清除率差别无统计学意义，表明小骨窗开颅手术清除血肿彻底、止血充分，也具有了传统骨瓣开颅术的特点。(3)手术创伤小，一般不需进行再次颅骨修补，避免二次手术痛苦的同时对患者外观影响小，易于被患者接受。(4)小骨窗开颅整个操作系统密闭性强，因此感染概率低。骨瓣开颅术后出现脑膨出、脑软化，甚至脑穿通畸形等并发症;而小骨窗开颅对脑组织损伤轻微，对患者全身干扰小。本研究发现小骨窗开颅患者术后并发症明显少于大骨瓣开颅组，因此小骨窗开颅手术具有患者耐受性好的优点，不受年龄及血肿深浅的限制，对心肺肝肾功能差的患者也适用，适合于全身情况差的老年患者。(5)病死率低，恢复快，后遗症轻，生活质量高。分析两组患者ADL分级发现小骨窗开颅组总有效率明显高于大骨瓣开颅组，小骨窗开颅不能提高入院时GCS评分在4～8分患者的临床效果，但是对GCS评分9～12分患者的治疗效果好。分析可能是因为小骨窗开颅手术在很短时间内清除血肿，很快降低颅内压，及时解除血肿压迫，使受压而未被破坏的脑组织恢复神经功能，防止和减轻了出血后一系列的继发性病理损害，从而改善预后，达到提高患者治愈率和生存质量的目的。(6)随着微创手术治疗的推广，疗效不断提高，死亡率明显降低。本组实验发现骨瓣组病死率15.9%，小骨窗组病死率4.8%，也证实了这一点。(7)住院时间短，减轻了患者的经济负担。

综上所述，小骨窗显微镜下手术治疗HLCH，手术时间短、临床效果好、死亡率低，疗效肯定，只要掌握好手术适应证、显微技术及术后处理，可达到较好的效果，值得临床推广应用。另外，手术治疗仅是治疗HICH过程中的一个环节，手术前后除了注意脑部情况外，还应注意和调整全身其他脏器的功能，防治各种并发症，才能取得较好的治疗效果。

1 Basali A，Mascha EJ，Kalfas I，et al.Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy〔J〕.Anesthesiology，2000;93(1):48-54.

2 Frlzzell JP.Acute stroke:pathophysiology，diagnosis，and treatment〔J〕.AACN Clin Issuses，2005;16(4):421-40.

3 中华神经科学会.脑血管疾病分类、诊断要点、神经功能缺损评分标准〔J〕. 中华神经科杂志，1996;29(6):376-83.

4 李忠东.84例高血压脑出血的外科治疗〔J〕.重庆医学，2008;37(9):976-7.

5 刘红梅，王文志，李 涤.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血的随机对照研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2007;9(3):173-6.

6 贾清海，肖 博，王华英.超早期小骨窗微创治疗高血压脑出血116例〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2008;11(11):103-4.

7 徐树林.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗基底节区高血压脑出血的临床效果比较〔J〕.临床合理用药杂志，2011;4(10):98-9.

8 Zhall CE，Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2005;5(1):29-35.

9 胡 涛，林 勇，吴春平，等.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床观察〔J〕.中外医学研究，2011;9(12):33-4.

10 张清伦.小骨窗微创手术与传统大骨瓣开颅治疗老年性高血压脑出血的对比研究〔J〕.医药论坛杂志，2011;32(5):106-8.

11 陈立一，龙宵翱，陈 兵.小骨窗微创术与传统开颅术治疗高血压脑出血的疗效比较〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2007;12(7):328-9.