老年冠心病患者冠脉钙化总积分异常及生存质量的影响因素

1 资料与方法

1.1 对象 2009年6月至2011年3月我院接受治疗的老年CHD患者184例，因资料填写不完善或不愿接受研究而排除4例，余180例，其中男86例，女94例，年龄65～89(平均71)岁;均符合1997年国际心脏病学会和协会(ISPC)及WHO临床诊断标准，无脑、肾、肝、肺等重要器官病变，无精神疾病史及严重认知功能障碍，自愿参与研究并签订知情同意书。

1.2 调查问卷调查均采用面询方式，在患者入院后1 w内完成，使用统一问卷调查表，参加的调查人员均经过统一培训。内容包括:①一般情况:性别、年龄、身体指数(BMI)、文化程度、婚姻状况、高血压、高血脂、糖尿病、家族史等。②生活习惯及自我保健情况:是否吸烟、饮酒，接受有关CHD健康知识教育及参与身体监测情况等。③焦虑自评量表(SAS):共计20个项目，每一条目相当于一个有关症状，评分标准为:“1级”经常不;“2级”偶尔;“3级”经常或很多;“4级”频繁或一直，按1～4级计分法。焦虑评定的临界值标准分为50分，大于50分为焦虑，分值越高，焦虑倾向越明显。④抑郁自评量表(SDS):该量表主要测各症状出现频度，由20个项目组成，采用4级评分。其评分标准为:“1级”没有或很少时间;“2级”小部分时间;“3级”相当多时间;“4级”绝大部分或全部时间，按1～4级计分法，以标准分53分为界值，大于53分为抑郁。SDS有较高的信度和效度，能较准确地反映自评者主观感受的抑郁程度，可作为临床了解焦虑症状的一种自评工具，应用广泛。

1.3 TCS分类对患者冠状动脉进行钙化分析，参照有关研究〔6〕分为TCS正常组(TCS ＜ 50)及 TCS异常组(TCS≥50)。对患者心脏的扫描采用东芝心电门控16层螺旋CT，生化指标的测定由OlympusAU5400型全自动生化分析仪完成。

1.4 统计学方法采用SAS6.12软件及质量-数量Cox回归模型，计量数据以±s表示，两组间均数比较采用独立样木t检验，计数资料采用χ2检验，相关因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 TCS异常对CHD患者的影响 TCS异常组HCY、甘油三酯(TG)显著高于 TCS正常组，TCS异常组高密度脂蛋白(HDL)则明显低于TCS正常组(P＜0.05)。而两组胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、尿微量白蛋白排泄率等差异不明显(P＞0.05)。见表1。

2.2 CHD患者基本情况的统计学分布及其相关性分析将180例患者的性别、年龄、BMI、文化程度、婚姻状况、家族遗传史、吸烟、饮酒等因素，分别进行单因素Cox回归分析，即对可能的影响因素进行初筛，结果发现，文化程度、吸烟史、家族史、SAS、SDS评分等因素有统计学意义(a=0.15)。然后将上述经单因素Cox回归分析有统计学意义的因素同时引入模型进行多因素Cox回归分析，在变量进入模型的标准(SLE)=0.1和变量在模型中保留的标准(SLS)=0.1水平上，用后退法筛选出5个有统计学意义的因素，即文化程度、吸烟史、家族史、SAS、SDS评分。见表2。

2.3 TCS正常组和TCS异常组各病史指标间的差异 TCS正常组和TCS异常组间脑卒中史、吸烟史、高血压史比例差异高度显著(均P＜0.01)。见表3。

2.4 TCS异常的影响因素 Logistic回归分析提示，HCY、TG、HDL、脑卒中史、吸烟史、高血压史为TCS的危险因素。见表4。

表1 TCS异常组和TCS正常组间各指标比较(±s)

组别 n HCY(μmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)尿微量白蛋白排泄率(μg/min)TCS正常组 6 15.839±1.092 1.225±0.287 4.982±1.231 2.678±0.513 1.923±0.761 0.634±0.761 TCS异常组 174 17.028±2.922 1.899±1.003 4.865±1.023 1.182±0.324 2.135±0.651 0.892±1.037 t值－0.273 －2.279 0.479 0.761 0.680 0.529 P值0.025 0.015 0.562 0.018 0.425 0.527

表2 CHD患者基本情况的统计学分布

表3 TCS正常组和TCS异常组各病史指标间的差异(n)

表4 Logistic回归分析TCS异常的影响因素

3 讨论

CHD又称缺血性心脏病，是冠状动脉粥样硬化致使心肌缺血缺氧而引起的心脏病，是多种生物学因素和心理、社会因素共同造成的，其发生、发展与情绪应激和行为特征有密切联系，心理行为因素与躯体因素在疾病的发生发展中互相作用，形成恶性循环〔1〕。在心理行为因素中尤以焦虑、抑郁情绪最为常见。长时间的严重焦虑则表明适应不良而有害于身心健康，焦虑已被公认与CHD发展相关，在多变量模型中，消极情绪如焦虑抑郁可预测CHD预后。抑郁同样与CHD发展存在一种关系，可引起心血管疾病。QOL是一个可定量且可测量的概念，主要指患者的舒适程度及主观感受和对生活的满意程度，这种满意度表现为良好感觉、体能状态、情感状态及智力能力的改善，其内涵涉及疾病及接受各种诊治、护理对患者生活的综合影响。

质量-数量Cox回归分析的基本原理是将反映QOL多个维度的得分作为协变量引入模型，并规定在一定的显著性水平上不被剔除，同时引入协变量(可能的影响因素)，采用Cox回归模型进行分析，其作用在于控制或调整“QOL”协变量(一般作为效应不变的协变量)，分析可能影响因素的作用。本文结果提示，文化程度、吸烟史、家族史、SAS、SDS评分等是影响CHD患者QOL较为重要的因素。

冠脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志，目前临床上广泛采用心脏CT检测TCS来评估冠脉钙化程度，从而来评价CHD患病情况〔7〕。国内外多项研究显示，TCS与冠状动脉狭窄程度呈正线性相关，TCS越高，CHD 诊断率越高〔8～10〕。HCY 是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫基氨基酸，是一种反应性血管损伤氨基酸，HCY一旦升高，心脑血管病变危险性相应增高，可作为心脑血管病变特别是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。本研究结果提示HCY是TCS异常的影响因素，HCY越高，冠脉钙化异常可能性越大，与国内外研究〔8～10〕结果一致。研究显示〔11〕，在糖尿病病人，TG升高与CHD危险性呈正相关，且为独立相关。多变异分析显示，TG＞1.4 mmol/L，TC＞5.7 mmol/L，平均CHD年患病率是低于此数值的3倍。TC升高可以直接致动脉硬化或通过相关的代谢异常引起动脉硬化，如乳糜残基积聚、极低密度脂蛋白残基积聚和小而致密的LDL生成。血清TG升高时，X因子活性升高，纤维蛋白原激活抑制因子-1(PAI-1)和血小板凝聚性增加，也加速糖尿病患者动脉硬化。本研究结果与此报道一致。

综上，影响老年CHD患者QOL的因素较多，其中有文化程度、SAS、SDS、HCY、TG、HDL、吸烟史、脑卒中史、高血压史等危险因素，提示老年CHD患者在接受心脏病治疗的同时，要关注对其造成影响的原因，并积极纠正各项危险因素，以期获得满意疗效，改善远期预后。

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5 杨松，韩辉，高聆，等.初发2型糖尿病患者勃起功能障碍与同型半胱氨酸关系的初步探讨〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2010;26(4):287-90.

6 刘宇，布茂振.冠脉钙化积分在冠心病诊断及风险预测的临床价值〔J〕.医学临床研究，2010;27(8):1541-3.

7 Glynn LG，Reddan D，Newell J，et al.Chronic kidney disease and mortality and morbidity among patients with established cardiovascular disease:a West of Ireland community-based cohort study〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2007;22(9):2586-94.

8 Trevisan R，Dodesini AR，Lepore G.Lipids and renal disease〔J〕.J Am Soc Nephrol，2006;17(4 Suppl 2):5145-7.

9 Pannier B，Gucrin AP，Marchais SJ，et al.Stiffness of capacitive and conduit arteries:prognostic significance for end-stage renal disease patients〔J〕.Hypertension，2005;45(4):592-6.

10 杨溢，李静.冠心病患者生活质量的影响因素及其干预措施〔J〕.中国慢性病预防与控制，2005;13(6):316-8.

11 崔国敏，李振娥，曾丽，等.糖尿病合并冠心病危险因素分析〔J〕.济宁医学院学报，2003;23(1):66-7.