慢性阻塞性肺疾病患者痰培养细菌耐药分析

余天峰，吴苏武，林茂煌，朱蔚仪，黄 斌

(广东省汕头市中心医院内六科，汕头515031)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。由于人口老龄化、基础疾病及侵袭性操作等因素，尤其是广谱抗菌药物过度使用，扰乱了机体的微生态平衡，引起菌群失调，从而导致COPD患者下呼吸道感染病原菌的菌种、致病性及对抗生素的敏感性发生变化［1-3］。呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌［2-5］。为了解本院住院COPD患者合并下呼吸道感染病原菌的分布和耐药特点，现将痰培养细菌结果进行总结分析。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2005年1月至2010年12月收住汕头市中心医院呼吸内科且资料完整的COPD伴呼吸道感染患者504例，男379例，女125例，年龄40～81(66.7 ±17.6)岁，其中 60 岁以上384例。全部患者的诊断标准符合1999年中华医学会呼吸分会制订的诊断和治疗标准。COPD伴呼吸道感染依据包括:①明显咳嗽咳痰伴发热和肺部湿性啰音，胸闷气短加重;②血象见白细胞和(或)中性粒细胞明显升高，同时有血气分析异常;③胸部X线片或胸部CT可见肺部感染征象;④痰培养病原菌阳性。

1.2 痰标本采集 于清晨采集痰液标本前，嘱患者用清水漱口3～5次，除去口腔内大部分杂菌(非致病菌)，然后用力自气管深部咳出痰液，吐入无菌器皿内，1 h内将采集的标本送实验室进行细菌培养和药敏试验。

1.3 培养方法 细菌培养采用血平板+中国蓝平板培养，真菌培养采用沙保罗平板培养。药敏试验采用药敏试验根据美国临床标准委员会(NCCLS)推荐的K-B琼脂法进行;细菌、真菌种类鉴定参照《全国临床检验操作规程》，采用全自动鉴定仪(型号VITEK32)进行。

1.4 治疗方法 入院采集痰标本后即开始根据既往经验进行抗菌治疗。504例患者在治疗原发病及对症治疗的同时采用单一抗生素治疗68例、二联或三联用药436例;用青霉素类40例，第二代头孢菌素244例，第三代头孢菌素220例，同时加用喹诺酮类72例，氨基苷类36例。

2 结果

2.1 细菌检出率 COPD患者504例共送痰标本609次，培养出病原菌属480株，包括G+菌属63株(13.12%)和 G-菌属 417 株(86.88%)。痰标本培养出各菌属构成比(表1)。

表1 痰标本中检出480株细菌构成分布［株(%)］

2.2 常见细菌耐药分析 痰标本培养出各菌属中对8个菌属进行耐药性分析，结果发现对头孢类抗菌药耐药性最高，大多数在60%以上(表2)。

2.3 治疗效果 504例COPD患者中有164例经验性治疗未发现抗生素耐药性，感染控制不佳的224例根据痰培养更换或联用抗生素后感染多数得到控制，有65例因耐药性严重，感染无法控制最终死于肺部感染，住院病死率为13.69%。

表2 痰标本8个菌属细菌对常用抗生素耐药构成比 ［株(%)］

3 讨论

该项研究表明，COPD患者的呼吸道感染病菌多为革兰阴性菌，常用抗生素耐药明显，提倡合理使用抗生素是防止细菌耐药的关键。具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿的疾病即为COPD，这是美国胸科学会(ATS)和中华医学会呼吸系统学会对该病的定义。COPD的主要特征是慢性进行性气流阻塞，小呼吸病变是气流阻塞的主要原因。吸烟、气候变化、细菌感染常常加重COPD的病情，特别是细菌感染更为明显［3］。COPD患者易合并肺部感染，肺部感染已成为COPD最主要的死亡原因，控制感染是降低病死率关键［6-9］。在培养结果前应根据治疗经验、感染环境和痰涂片革兰染色等选用抗菌药物。通常院内感染以G-菌属为主，院外感染则以G+菌属为主，治疗时可选用两者兼顾的抗菌药，治疗原则一般是先选用窄谱抗菌药，选用广谱时应警惕继发真菌感染［10-12］。临床耐药菌株的不断增加，给临床抗感染治疗带来了严峻的考验，了解细菌的分布特征和耐药特点有助于对医院感染进行监控。下呼吸道感染是最常见的医院感染，目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为主要感染途径，肠道细菌的异位定植并非主要感染途径。当进行气管插管、切开或拔管等操作时，口咽部定植细菌可以通过操作进入下呼吸道，引起肺部感染［13-15］。

大量广谱抗生素的应用，杀灭了大量敏感菌，破坏了菌群间的制约关系，使得耐药率高的细菌仍存活，是呼吸科患者反复感染的原因之一，因此要增大使用抗生素的剂量。过去一直认为长时间、低剂量服用抗生素不会耐药，其实这是一个误区。任何病菌都有一定比例的突变因子，如果初期用药没有完全杀死病菌，幸存下来的细菌新陈代谢的酶系统逐渐适应起来，内酰胺酶发生变异产生突变因子，从而能对付多种抗生素，发生多药耐药(multiple drug resistance，MDR)［6，9］。大剂量、短时间用抗生素可能是减少抗生素耐药的一种方法［7-9］。所以首次用抗生素剂量相对要大一些，应该一次性杀灭病菌，而不能给病菌突变因子喘息的机会。高剂量、短时间应用抗生素的观念是否合适还有待证实［4-6，16-18］。

下呼吸道感染患者的感染因素主要是易感人群和医源性。预防措施是对长期住院的慢性消耗性疾病患者，设法提高患者的免疫力，保持口咽部的清洁卫生。对手术的患者要求戒烟，并进行肺功能的锻炼，术后及时下床活动。对昏迷及麻醉状态的患者，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道的通畅。严格执行无菌操作规程，医护人员在进行各项操作前后均应严格手的清洁消毒。合理使用抗生素，提高医护人员对医院感染的认识，自觉执行各项预防措施［14-16］。

大部分医院感染是由于消毒不严格引起的。呼吸道检查操作，如支气管镜是呼吸科检查常用器械，由于支气管镜与消毒液连接的管道较长，而管道又相对密闭，不易被彻底消毒，这是作为医院感染的危险因素已被多数研究所证实，当病原菌污染后极易引起交叉感染，严重时还可引起医院感染流行［12-15］。因此，要严格控制医院感染，应合理使用抗生素、激素、免疫抑制剂等，严格掌握用药指征，减少预防性应用抗生素，对临床病原学进行分析，提倡用窄谱抗生素，减少广谱抗生素应用或联合应用抗生素［8-10］。对COPD伴有呼吸道感染患者首先应使用窄谱抗菌药，然后根据细菌的耐药情况采取有针对性的用药，防止多药耐药和二重感染的发生。此外，医务人员还应提高对医院感染的认识，严格执行消毒管理办法，尽量减少侵袭性操作，减少相关危险因素(如改善患者一般情况，积极治疗原发病等)，以缩短住院时间。

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