胆管镜治疗老年胆管术后残余结石的效果分析

陆峻逵，刘芳君

(深圳市龙岗区大鹏人民医院外科，广东深圳518120)

肝胆管结石常因病理改变和病因复杂，术后残余结石发生率高达30%，已成为胆管外科较难解决的问题，常需多次手术，甚至需行肝部分切除和胆肠吻合，但仍不能保证患者术后无 结 石 残 留［1］。 近 年来，随着内镜在胆管外科的广泛应用，使术后器械取残留结石的治疗有了迅速发展。本研究探讨胆管镜治疗老年胆管术后残余结石的方法及疗效，给临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月至2011年8月我院收治的老年胆管术后残余结石患者90例，所有患者均行T管造影并超声检查明确有胆管残余结石。在患者自愿的基础上签订意见同意书并分为对照组和观察组。对照组42例，男27例，女15例，年龄54～81(67.9 ±9.12)岁。胆管残余结石分布:单纯胆总管结石17例，肝内外胆管结石11例，肝内胆管结石14例;试验组48例，男29例，女19例，年龄52～80(66.8±10.1)岁。胆管残余结石分布:单纯胆总管结石19例，肝内外胆管结石13例，肝内胆管结石16例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，具有均衡性。

1.2 治疗方法 所有患者术前10 min口服地卡因胶浆咽部表面麻醉，术前5 min肌内注射哌替啶75 mg，地西泮10 mg，山莨菪碱10 mg。对照组:行内镜下乳头括约肌切开取石术(endoscopidy sphincterotomy，EST)，在11-1点方向切开括约肌部位，长度一般取1.5 cm。术中网篮套取结石，较大结石先行碎石网篮碎石后再行套取。试验组:联合胆管镜治疗，先行常规EST，除术中患者不变换俯卧位以免使胆管镜操作受影响外，其余同对照组。胆管镜术者配合治疗如下:首先协助切开乳头括约肌，EST术者插管失败时，胆管镜术者经引流瘘道插入胆管镜。直视下将导丝由胆管内经十二指肠乳头插入十二指肠，引导EST术者插管。若无法通过导丝，可先使用液电碎石机行胆管镜下碎石，创造插导丝通路。当EST术者切开十二指肠乳头括约肌后，将胆总管切口以下结石通过胆管镜术者的协助推出括约肌开口，或用水冲出，或用液电碎石机碎石后推出。随访1～2个月，比较两组患者的临床疗效，手术时间、下床活动时间、镇痛泵使用率、平均住院天数等临床指标和并发症发生率。

1.3 疗效判定标准 显效:患者右上腹痛消失，无放射痛，无腹膜刺激征;有效:患者右上腹痛明显减轻，无复发;无效:2周后右上腹疼痛复发，且伴腹膜刺激征。总有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者疗效比较，差异有统计学意义(uc=0.592，P ＜0.05)，试验组患者的总有效率高于对照组(93.7%vs 78.5%)，差异有统计学意义(χ2=5.59，P ＜0.05)(表1)。

表1 两组患者的疗效比较 ［例(%)］

2.2 两组患者临床指标比较 试验组手术时间、下床活动时间、平均住院天数均少于对照组，镇痛泵使用率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 两组患者各项临床指标的比较

2.3 两组患者并发症发生率的比较 治疗后试验组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.89，P ＜0.05)(表3)。

表3 两组患者并发症发生率的比较 ［例(%)］

3 讨论

目前，胆囊结石术后伴有继发性胆总管结石的发生率为8.0%～18.5%，并且随着年龄的增长，胆总管结石的发生率也不断提高［2-3］。大多数老年胆囊疾病患者都具有病程时间长、胆囊内结石多且大、易癌变、易反复发作致胆囊粘连或萎缩严重的特点［4］，对老年胆管术后残余结石患者更应积极地探寻适宜的手术治疗方法。传统的手术方法主要有胆总管切开取石、胆囊切除、十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术、T 管引流术等［5］。Kim 等［6］调查发现，胆管镜治疗术后胆管残余结石的成功率约为90%，而EST治疗术后胆管残余结石的成功率亦约为90%，两种方法均存在10%左右的难取性残余结石问题。张小红等［7］研究认为，胆管结石外科治疗的根本目的在于取净结石、解除梗阻、通畅引流，彻底发现和清除结石、解决胆管狭窄是决定手术疗效的重要因素。胆管镜技术的出现和发展，为彻底解决胆管切开取石术后残留结石尤其是复杂的胆管狭窄及结石，提供了一个行之有效的参考方法。

该项研究结果显示，治疗后试验组患者的总有效率高于对照组(93.7%vs 78.5%)(P ＜0.05)，通过胆管镜及EST的联合取石，可以互相弥补单一术式所造成的不足，具有易行性和科学性，使上腹痛及其放射痛、腹膜刺激征等临床症状减轻或消失。Bingener等［8］研究认为，胆管镜治疗胆管术后残余结石，不仅临床疗效较好，而且由于胆管镜可提供宽阔的视野，较小的手术创口，更能配合EST的治疗，有效地缩短手术时间，提高患者恢复的速度。本研究结果显示，试验组手术时间、下床活动时间、平均住院天数均少于对照组，镇痛泵使用率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，本研究中治疗后试验组患者的并发症总发生率，低于对照组(P＜0.05)，发热的主要原因为胆管内感染，而胆管镜可通过严格的消毒预防措施，较小的手术创口，使外源性细菌导致的感染得到有效避免。出血常由明显充血、水肿的胆管或窦道壁渗血造成，胆管镜可通过对充血、水肿明显的胆管减少操作，或待炎症消退后再取石，同时注意避免撕裂窦道壁或胆管等一系列措施，从而有效地抑制渗血［9］。与窦道穿孔有关的腹痛、腹泻发生率较高且较严重，临床治疗时应注意谨慎操作，避免使薄弱的窦道壁受到损伤［10］。

综上所述，联合胆管镜治疗老年胆管术后残余结石，可显著提高患者的临床疗效，改善其临床指标，减少并发症的发生，值得在临床治疗中推广使用。

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