腹膜透析在婴幼儿心脏手术后急性肾损伤中的应用

陈道军，詹 锋，武 伟，黄 云，张 延，潘楚瑛，林书典，魏佳莉，李文宁

（海南省人民医院肾病风湿科，海南 海口 570311）

先天性心脏病是婴幼儿最常见的心脏病，其发病率约占出生婴儿的0.8%，其中60%在小于1岁时死亡。随直视手术的广泛开展及应用，死亡率已有所降低，但术后急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的发生率也达到了10%～30%[1-2]，腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)对循环影响较小，治疗婴幼儿先天性心脏病手术后AKI是一种简便、安全、有效的手段。本文回顾我院小儿心脏直视术后PD应用的情况，探讨其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例均为2003年1月至2011年7月在我院因先天性心脏病术后出现AKI行PD治疗的患儿。所有患儿均符合AKI诊断标准[3]。其中男15例，女6例；年龄2～72个月；体重5.2～19.5 kg。术前诊断法洛四联症8例，室间隔缺损5例，房间隔缺损4例，动脉导管未闭损2例，其他2例。21例患者按其是否存活分为存活组13例（A组）和死亡组8例（B组）。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用广州百特公司生产的成人双涤纶套透析导管及1.5%、2.5%和4.25%的Baxter透析液。

1.2.2 置管方法 术前测量脐至耻骨联合距离，局部麻醉后取脐旁右侧腹直肌切口，切开皮肤，钝性分离皮下组织到腹直肌前鞘，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘，剪开腹直肌后鞘，可见腹膜前脂肪或腹膜，用血管钳钳起腹膜，辨明没有误钳肠管或大网膜后，在腹膜上做一切口，以仅能通过透析管为度，将后鞘连同腹膜一起做单层荷包缝线，根据测量距离可剪除远端部分透析管后，置入Tenckhoff透析管。放置透析管至腹腔，结扎后缝合各层。

1.2.3 透析方法 透析液加温至37℃，按20～40 ml/kg灌入腹腔，根据血生化、尿量及超滤量调整透析液浓度和透析次数[4]。

1.3 观察指标 1）患者治疗前后24 h血钾、血肌酐及中心静脉压（CVP）指标；2）两组患者腹膜透析植管术前的年龄、APACHEII评分、生化指标、血红蛋白及心脏手术后发生低心排综合征或少尿到开始置管时间（开始透析时间）、CVP。

表1 腹膜透析治疗前与治疗后24 h血钾、血肌酐及CVP比较（±s）

表1 腹膜透析治疗前与治疗后24 h血钾、血肌酐及CVP比较（±s）

检查项目血钾(mmol/L)血肌酐(μmol/L)CVP(cmH2O)治疗前5.99±0.91 410.48±73.34 17.13±1.92治疗后4.46±0.88 266.38±63.75 9.81±1.74 t P 5.79 34.82 27.28 0.000 0.000 0.000

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，数据资料采用t检验，治疗前后数据采用配对t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后血钾、血肌酐及CVP指标比较 所有患儿在腹膜透析治疗前与治疗后24 h比较，血钾、血肌酐及中心静脉压均有改善（P<0.01)，腹膜透析对所有患儿治疗均有效。

2.2 患者腹膜透析植管术前的临床资料比较 两组患儿的年龄及开始透析时间比较差异有统计学差异(P<0.01)，在开始腹膜透析时间选择上，死亡组明显延后，且死亡组年龄较小，见表2。

表2 两组患者腹膜透析植管术前的临床资料比较（±s）

表2 两组患者腹膜透析植管术前的临床资料比较（±s）

注：*心脏手术后发生低心排综合征或少尿到开始置管时间。

检查项目人数(例)年龄(月)开始透析时间(h)*APACHII血钾(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血清白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)CVP(cmH2O)存活组13 46.69±15.56 10.38±4.32 22.76±6.67 6.02±0.93 420.15±55.64 38.84±1.41 108.23±10.84 17.23±1.92死亡组8 17.5±5.56 20.01±2.73 25.5±4.89 5.94±0.88 394.5±78.75 40.13±2.94 107.01±10.62 17.25±1.98 t P 3.85-6.87-1.27 0.25 0.41-1.44 0.308-0.026 0.001 0.000 0.214 0.80 0.687 0.16 0.761 0.97

3 讨论

小儿器官发育不成熟，其肾功能只是成人的1/2～2/3，浓缩或稀释功能都较成人差，对水的调节有限[1]，各重要脏器的生理储备差，肾血流灌注缺乏完善的自身调节机制，有效灌注不足所致肾的缺血性损伤是心脏术后AKI的主要原因[2-3]。过长的体外循环时间及由其引起的补体激活、炎症介质释放；药物的肾毒副作用等均可导致AKI。术后AKI是影响患儿早期预后的重要并发症，病死率为33%～79%[5]。小儿单位体重腹膜面积约为成人的2倍，又无成人血管硬化所致的腹膜毛细血管改变，与血液透析相比，PD更适合于婴幼儿，特别是血流动力学不稳定或有出血倾向的患儿[6]。

本组患者PD治疗效果，从表1中可见，PD治疗后24 h内K+基本达到平衡，血肌酐也得到一定程度的纠正，比治疗前明显下降(P<0.01)；中心静脉压下降，循环稳定，显示PD在婴幼儿心脏手术后治疗AKI有效。在表2中也可以看到，存活组与死亡组比较，APACHEII、血K+及血肌酐、血白蛋白及血红蛋白、CVP两组差异均无统计学意义(P>0.05)。提示PD治疗前营养状态、短期内病情恶化的程度与愈后不一定有关，而年龄及开始透析时间差异却有统计学意义(P<0.01)。提示年龄及开始透析时间影响治疗的预后，在无法改变年龄的情况下，选择腹膜透析植管的时机是提高成活率的关键。

AKI患者肾脏血液净化的功能降低，随之影响内环境的稳定。婴幼儿内脏发育不成熟，体内毒素的积累产生的影响更明显，AKI往往隐匿性进行，当血清肌酐增高时，体内代谢已经出现严重紊乱，各系统的功能已明显地被破坏。机体发育不完全也影响了机体自我修复功能，随着受累时间的延长，脏器受损逆转困难，这时即使予充分透析，也难改善预后。Dittrich等[7]证实，早期PD还能同时提高平均动脉压，降低中心静脉压，减少正性肌力药物应用剂量。在AKI没有影响到心功能及血循环之前即进行透析，以利于维持循环稳定和保护心功能，减轻组织器官的水肿尤其是肺组织间隙的水肿，也能尽早保护肾脏残余存活部分以利其组织再生[8]。从AKIN对AKI的诊断及分级标准修订[9]中也可以看到，尿量是AKI的诊断标准之一，对于重症患者来说，该参数常常能够在血肌酐升高之前预示肾功能紊乱。

PD时机不应只强调血清肌酐的增高，临床评估更为重要，对于进行性少尿同时合并血流动力学不稳定且容量超负荷者，应尽早实施腹膜透析植管。先天性心脏病手术后AKI的患儿尽早地开始PD治疗，有助于降低死亡率，是一种安全、有效的手段。

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