两种不同通气方式治疗成人急性呼吸窘迫综合征的疗效比较

李晓峰 尤伟艳 程青虹 许 航 (石河子大学医学院第一附属医院ICU，新疆 石河子 832008)

肺复张和保护性肺通气策略是近10多年来成人呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气的重大突破，但是目前ARDS的病死率仍高达30% ～40%〔1～3〕。高频震荡通气(HFOV)治疗已作为ARDS重要的辅助通气方式〔4〕。本研究对36例常规肺保护性机械通气无效的ARDS患者分别予以手法肺复张结合小潮气量的常频机械通气(CMV)和换用HFOV治疗，比较其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2011年8月本院ICU收治的成年ARDS患者36例，年龄62～88岁，平均(71.23±5.63)岁;其中重症肺炎23例，外科术后及外伤5例，其他8例。排除体重低于35 kg，严重气道阻塞性疾病、严重气漏综合征患者。ARDS诊断治疗参照2007年中华医学会重症医学分会制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南标准。36例ARDS患者中男22例，女14例，所有患者均先使用PB840呼吸机(美国PB公司)，模式容量控制加呼气末正压(PEEP)，潮气量4～6 ml/kg。所有患者经24～48 h肺保护性机械通气，仍有严重低氧血症，吸氧浓度(FiO2)≥60%，PEEP≥10 mmHg，PaO2≤80 mmHg。随机将患者分为两组，一组继续肺保护性通气，为CMV组，20例，男14例，女6例，每日行肺复张;另一组换用HFOV，为HFOV组，16例，男9例，女7例。两组性别、体重、APACHEⅡ评分等指标无差异。

1.2 方法

1.2.1 CMV组 20例患者继续肺保护性机械通气，肺复张前充分镇静;复张时FiO2调至1.0，选择压力控制通气模式，吸气压20 cmH2O，I∶E=1∶1，PEEP 在 10 s内匀速提高至20 cmH2O，维持气道峰压为40 cmH2O，持续120 s后将FiO2和PEEP调至先前水平，恢复原通气模式及条件，每8 h重复1次。若肺复张过程中，PaO2+PaCO2≥350 mmHg，此时肺几乎完全张开〔5〕，停止肺复张。如果复张过程中患者出现 SpO2降至0.85以下;或循环不稳定，血压低于90/70 mmHg，立即终止肺复张，严密观察。

1.2.2 HFOV组 16例患者应用Sensor Medics 3100B(Sen-sorMedics，CA)高频震荡机接受 HFOV治疗。患者在连接HFOV通气前，先给予持续10 s、气道压为30～40 cmH2O的预先肺膨胀。HFOV通气初始参数包括:①振动压60～90 cmH2O;②频率5 Hz;③吸气时间:吸呼比为33%;④FiO2先为1.0，并逐渐下调;⑤气道平均压:高于CMV时平均压2～5 cmH2O，继续调整以获得最佳肺容量。观察患者的血流动力学的改变及氧合指数(OI)。

1.3 观察指标 (1)肺氧合功能监测:两组基础状态、实验12、24、48、72 h 抽动脉血监测 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、氧合指数OI值(mean Paw×FiO2/PaO2);(2)血流动力学监测:使用飞利浦多功能监护仪(美国)监测两组有创动脉平均压(MAP)、中心静脉压(CVP);(3)并发症、安全性及预后观察:每周行床边胸部X线检查1次，有病情变化及时行床边胸部X线检查。计算两组平均机械通气时间、28 d病死率。

1.4 统计学方法 所 有数据用SPSS11.5统计软件分析，计量资料以表示，治疗前后比较用配对t检验。

2 结果

2.1两组患者机械通气指标比较 治 疗开始时两组PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、OI值无差异(P ＞0.05)。HFOV 组患者在HFOV后氧合改善，并持续至72 h(P＜0.05)。两组OI值均有所下降，HFOV组OI值在12、24、48、72 h较 C MV 组 降低(P＜0.05)。与CMV组比较，HFOV组患者氧合改善持续HFOV整个过程，而并无明显CO2潴留。见表1。

表1 两组ARDS患者治疗后各项指标比较()

表1 两组ARDS患者治疗后各项指标比较()

与HFOV组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

观察指标 开始时HFOV组 CV组12 h HFOV组 CV组24 h HFOV组 CV组48 h HFOV组 CV组72 h HFOV组 CV组PaO2(mmHg) 69.5±12.6 73.7±11.3 80.0±14.2 66.7±11.32)81.1±15.1 83.9±15.52)84.6±16.2 62.2±10.42) 90.6±7.4 82.2±12.71)PaCO2(mmHg) 51.0±7.3 48.6±8.1 48.3±9.5 50.9±8.92) 36.2±8.4 39.6±8.1 37.3±8.6 40.7±7.6 38.4±9.6 40.5±8.5 PaO2/FiO2 115.3±38.2 122.4±34.5 203.7±42.6 174.6±41.61)212.6±39.5 221.7±37.11)282.4±37.4 188.4±46.42)294.3±37.4 268.2±47.31)OI值 24.3±8.2 23.6±7.1 15.9±3.6 16.2±4.31) 12.4±2.1 13.9±2.61) 10.6±2.3 13.7±3.32) 10.2±2.2 12.4±3.61)

2.2 两组患者血流动力学指标比较 CMV组患者在肺复张时有一过性血流动力学变化，但肺复张结束后无差异(P＞0.05)。HFOV组血流动力学稳定。两组ARDS患者入组时、12、24、48、72 h的MAP、CVP无统计学差异(P＜0.05)。

2.3 两组患者预后比较 两组均无气压伤等并发症发生。HFOV组患者28 d病死率(25%)低于 CV组(35%)(P＞0.05)。平均HFOV时间为(5.6±3.1)d。两组平均机械通气时间分别为(21.2±8.6)d(HFOV组)和(23.4±10.7)d(CMV组)(P＞0.05)，所有死亡患者均死于多器官衰竭。

3 讨论

HFOV是近年用于治疗成人ARDS的机械通气模式，它用平均气道压充盈并支撑肺泡，使患者的肺容量达到最适状态，同时改善肺内气体的分布，减轻肺局部过度扩张，从而改善肺的通气/血流，使氧合增加;又用一定幅度的高频振动控制肺泡通气量，预防二氧化碳的潴留〔5〕。本研究通过对ARDS严重低氧血症患者早期应用HFOV通气，发现与保护性肺通气组比较，HFOV组患者氧合改善明显，血流动力学稳定，监测参数两组无差异性，无气压伤等并发症发生，说明HFOV可能是ARDS一种安全、有效改善氧合的机械通气的方式。

肺复张和小潮气量通气是近十年来ARDS机械通气的重大突破，然而大量保护性肺通气研究的阴性结果提示，对ARDS伴严重低氧血症患者有必要探索新的ARDS机械通气模式〔6〕。Terragni〔7〕研究提示ARDS严重低氧血症患者可能需要更小的潮气量，更低的平台压。

尽管HFOV的平均气道压较CMV时高，但由于吸气时间很短，仅有10% ～20%的振动压真正进入肺泡，远较采用CMV时的肺泡内压力低，加上极低的潮气量和非常快的呼吸频率，肺泡内吸呼气相的压力变化小，因此最大限度地减少了肺损伤〔8〕。一项大型动物实验研究表明〔9〕，与常频肺保护性通气相比，HFOV时ARDS动物肺组织IL-1β mRNA表达显著降低，肺部炎症反应降低，因而减轻肺损伤的程度。然而，ARDS进行HFOV通气的时机目前尚无统一意见。几项前瞻临床研究显示〔8，10〕:重症 ARDS 常频通气时间越长，HFOV 的成功率就越小。提示HFOV可能是重症ARDS早期替代肺保护性常频机械通气的通气模式。

本研究结果显示HFOV治疗后氧合改善，OI值降低，提示严重ARDS使用HFOV具有较好的安全性，较常规机械通气能更快地提高氧合。HFOV在成人ARDS的应用时机和疗效尚需大量多中心随机的循证医学研究证实。

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