B超结合宫腔镜在无症状绝经后妇女子宫内膜病变中的诊断价值

孟 炜 祖菲亚 丁 岩 (新疆医科大学第一附属医院妇科，新疆 乌鲁木齐 830054)

子宫内膜癌诊断一直依靠诊断性刮宫(诊刮)术。但大约80%的诊刮结果为良性病变〔1〕。而单纯应用B超筛查子宫内膜病变尚存在假阳性率高的问题。本研究旨在探讨B超及宫腔镜联合检查在无症状绝经后妇女子宫内膜病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004年1月至2010年8月因B超提示子宫内膜增厚来我院行宫腔镜就诊患者267例，年龄58.6(45～77)岁，绝经时间8.5(2～28.0)年。均无绝经后阴道流血，未应用激素替代治疗，无服用他莫昔芬类药物。

1.2 检查方法 应用LG公司DU6的超声检查仪。应用日本OLYMPUS公司生产的直径为4 mm的宫腔镜，检查宫腔内情况，予以诊断，全部患者常规诊断性刮宫行病理学检查。

1.3 评价标准 (1)测量阴道超声下双层子宫内膜前后径最大值:≥5 mm者为异常，＜5 mm者为正常。(2)子宫内膜病理学分型:萎缩型子宫内膜、增生型子宫内膜、子宫内膜复杂增生、子宫内膜非典型增生及腺癌。(3)将超声、宫腔镜结果与病理学检查结果进行比较，内膜萎缩和增生属无病变，内膜复杂性增生、内膜息肉属良性病变、非典型增生和内膜癌属恶性病变。判断诊断方法阳性预测值。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，进行t检验。

2 结果

2.1 超声和宫腔镜检测结果 宫腔镜下143例(53.55%)为异常子宫内膜，其中51例(35.66%)为子宫内膜息肉，34例(23.78%)为子宫内膜炎，黏膜下肌瘤6例(4.19%)，子宫内膜不典型增生41例(28.67%)，子宫内膜癌11例(7.69%);因内膜菲薄，190例刮出内膜送病检(见表1)。超声用于检测子宫内膜疾病的阳性预测值为50.93%(136/267)，假阳性率高达49.07%，联合宫腔镜诊断子宫内膜疾病的阳性预测值为95.10%(136/143)。

2.2 绝经年限与疾病性质的关系 良性病变多发生于绝经后5年内，而恶性病变多发生于绝经后10年及以上。见表1。

表1 绝经时间与疾病的关系(n)

2.3 超声子宫内膜厚度与子宫内膜病理检查关系 267例患者的子宫内膜厚度8 mm～22 mm，各组病理学检查结果相关的子宫内膜厚度分布见表2。萎缩性子宫内膜和增生性子宫内膜的厚度无统计学意义。余各类型内膜厚度与萎缩性子宫内膜相比均有统计学意义(P＜0.05～0.001)。见表2。

表2 子宫内膜厚度与子宫内膜病理学检查关系

3 讨论

绝经后是子宫内膜癌的好发年龄，约80%的子宫内膜癌发生于绝经后妇女〔1，2〕。子宫内膜癌的5年生存率随着肿瘤分期的增加而显著下降，早期子宫内膜癌最常见的症状是绝经后阴道流血，但约有20%的早期子宫内膜癌病人并无症状，因此，对绝经后妇女进行健康普查，早期诊断是提高子宫内膜癌病人5年生存率、改善病人生存质量的重要手段。传统的诊刮手段除具有一定发病率及危险性外，仍有盲目诊刮假阴性发生。有资料表明，有经验的妇科专家刮宫时也只能刮到宫腔面积的75% ～80%，有20% ～25%的宫腔疾病被遗漏，内膜癌的遗漏率为5.6% ～9.6%〔3〕。组织学检查发现10%的妇女在诊刮时刮取的内膜少于整个宫腔内膜1/2，16%不超过1/4内膜面积〔4〕。

绝经后随着卵巢功能衰退，雌激素的低落，子宫内膜萎缩，厚度变薄，甚者内膜线显示不清，萎缩性内膜属正常绝经后内膜的一种表现。正常绝经后妇女子宫内膜的超声典型影像是内膜线回声均匀一致且内膜最大厚度＜5 mm。超声显示子宫内膜越厚，病人患子宫内膜疾病的危险性越高，尤其是当子宫内膜厚度≥8 mm，伴有边界不规则，内膜回声增强、不均匀，伴宫腔积液等，提示内膜病变的可能性较大，这与Garuti等〔5〕的观点是一致的。子宫内膜厚度＜5 mm，组织学检查为癌的病例虽然也有报道〔6〕，但大多数子宫内膜癌超声下显示子宫内膜增厚明显。

本研究对于超声测量子宫内膜厚度≥5 mm，作为宫腔镜检查指针，预测内膜癌及癌前病变，无1例漏诊灵敏度为100.0%，但其假阳性率高达49.07%。我们分析假阳性率高的原因可能为:①并发子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤。超声检查若发现增厚的子宫内膜而诊刮为萎缩型子宫内膜，应考虑到内膜息肉或黏膜下肌瘤的可能。②绝经后子宫内膜存在囊性萎缩，超声下显示出不均质的增厚强回声。③超声不能鉴别是内膜还是肌层的改变，因此由各种原因引起的肌层和相关结缔组织的变化可被超声误认为是子宫内膜的变化。④绝经后妇女仍可受到少量内源性及外源性雌激素或类雌激素效应的影响，使子宫内膜增厚。⑤宫腔积液，实际上如果分别测量单层子宫内膜厚度并相加作为子宫内膜厚度，则往往是正常的。

Moodley等〔7〕认为以绝经期子宫内膜厚度＜4 mm为正常标准，吴云燕〔8〕认为内膜厚度＞4 mm应当行内膜活检。Hunter等〔10〕通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的诊断结果，指出绝经前、围绝经期和用激素治疗的绝经后妇女子宫内膜厚度＞10 mm者，内膜活检有异常或症状复发者或未用激素治疗的绝经妇女子宫内膜厚度≥5 mm时，均应作宫腔镜检查。宫腔镜的优点是可以直视宫腔结构，对病灶可在直视下定位取材，从而避免诊刮的盲目性，是诊断子宫内膜病变阳性率较高手段之一，张军等〔10〕认为宫腔镜检查是宫内疾病诊断的“金标准”。本资料与其相符。

总之，宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检，以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变，但宫腔镜为侵入性操作，对老年妇女有一定的危险，而且在临床中宫腔镜的费用相对较高，因此，超声检查以其简单、可靠、安全、无创的特点，更易为患者所接受，对于及早发现绝经后妇女子宫内膜癌及其癌前病变具有重要的意义。但是鉴于超声检查假阳性率高的缺陷，对于绝经后无症状，但子宫内膜厚度≥5 mm者，尤其是厚度≥8 mm者，联合宫腔镜检查可极大提高诊断的准确性。而对于子宫内膜厚度≥5 mm，＜8 mm者，在以后的1年内的随访是必不可少的，如发现子宫内膜继续增厚，则需行进一步检查，这样既可及时发现子宫内膜的异常，又可避免不必要的诊刮。本资料表明，绝经时间的越长，内膜恶性病变发生率越高，因此对于绝经时间超过10年的患者，内膜厚度≥5 mm，建议常规行宫腔镜检查。

1 刘韶平，张友忠，陈 洁.阴道超声检查绝经后子宫内膜评分法的价值〔J〕.实用妇产科杂志，1999;15(2):98.

2 谭 莉，姜玉新.子宫内膜癌的超声诊断〔J〕.中国医学影像技术，2002;18(7):721-2.

3 徐立礼.子宫内膜癌的诊疗进展〔J〕.国外医学·妇产科分册，1981;8(3):128-33.

4 Granberg S，Wikland M，Karlsson B，et al.Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormallty〔J〕.AmJ Obstet Gynecol，1991;164(1Pt1):47-52.

5 Garuti G，Sambruni I，Cellani F，et al.Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding〔J〕.Int J Gynecol Obstet，1999;65(1):25.

6 Gull B，Carlsson S，Karlsson B，et al.Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding:is it always necessary to perform an endometrial biopsy〔J〕?Am J Obstet Gynecol，2000;182(3):509.

7 Moodley M，Roberts C.Clinical pathway for the evaluating of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection〔J〕.Obstet Gynecol，2004;7:736-41.

8 吴云燕.阴道B超和宫腔镜诊治绝经后子宫出血110例〔J〕.中国微创外科杂志，2008;8(11):1011-2.

9 Hunter DC，McClure N.Abnormal uterine bleeding:an evaluation endometrial biopsy，vaginal ultrasound and outpatient hysteroscopy〔J〕.Ulster Med，2001;70:25-30.

10 张 军，夏恩兰，李 斌.阴道超声和宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值〔J〕.中华妇产科杂志，2004;39(6):414.