超声引导下经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年和青年肾结石患者的临床对比

王艳波 侯宇川 陈岐辉 汪 岩 张海峰 许 宁 芦志华 胡敬海 王晓庆 卢 绩 郝元元 王春喜姜凤鸣 (吉林大学第一医院泌尿一科，吉林 长春 130021)

对于老年肾结石患者，体外震波碎石和药物保守治疗通常被认为是有效的治疗方法，而经皮输尿管镜手术或经皮肾镜取石手术(PCNL)则被认为是有着较高的风险〔1〕。然而，对于较大的和复杂的老年肾结石，经皮输尿管镜手术或PCNL有时是必需的选择。但由于老年患者心肺储备功能较差，使得其耐受手术时间、出血及菌血症的能力较小，特别是该术式常规采用俯卧位，这对于患者和麻醉都是一种挑战〔2〕。本文回顾性分析超声引导下经皮输尿管镜钬激光碎石术老年与青年患者在结石清除率、手术时间、住院时间及术后并发症方面的差别。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2004～2009年老年组(≥60岁)患者54例，青年组(18～40岁)患者86例，术前均行超声、腹平片(KUB)及静脉尿路造影(IVP)检查，必要时行输尿管CT检查进一步明确结石大小及部位。

1.2 仪器 采用Philips M2410B彩色超声仪，探头频率5 MHz;Coock肾穿刺针;肾筋膜扩张器，规格为 F8、F10、F12、F14、F16、F18;F3.2斑马导丝;F9 OLYMPUS输尿管镜;科医人60 W钬激光碎石机。

1.3 手术方法 全麻生效后，患者取截石位，患侧逆行插管至肾盂。术者用超声探头于腰部十二肋下探查肾脏，明确肾结石声像。助手由逆行插管注入0.9%生理盐水制造人工肾积水，在超声引导下将穿刺针经皮斜行刺入肾盂，拔除针芯见有尿液流出，证实穿刺成功，经穿刺针鞘置入斑马导丝后拔除穿刺针，记录穿刺刻度以备指导以后扩张深度，经斑马导丝依次分别行F8～F18扩张器逐一扩张然后将F20扩张外鞘留置建立经皮肾脏通道。将F9 OLYMPUS输尿管镜经此通道置入，连接灌注系统、监视系统。将钬激光光纤经输尿管镜置入并接近结石开始碎石，采用钬激光功率为40～60 W。将结石彻底击碎并沿此通道冲出体外，检查输尿管、肾盂及各组肾盏未见残余结石。将斑马导丝置入输尿管内，沿斑马导丝将双J管置入输尿管内，进入膀胱，上端固定于肾盂内。撤出输尿管镜及扩张鞘，局部皮肤缝合敷料包扎。术后常规留置双J管及肾造瘘管，术后1～2 d复查KUB或B超，如无较大残留结石，3～5 d拔除肾造瘘管，若有较大残石视情况再决定是否行Ⅱ期PCNL或体外震波碎石术(ESWL)治疗，4～6 w后无异常拔除双J管并随访。无结石残留及残留有无功能性结石(结石直径＜4 mm)认为结石清除。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用独立样本t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者围术期比较 为尽可能减少胸膜损伤，两组患者均大部分从下盏穿入(P=0.824)。两组手术时间、二次手术率、中转开放率和一次手术成功率、结石清除率、术后住院时间、肾造瘘管拔出时间和尿管拔出时间、血红蛋白没有统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 老年组和青年组围术期相关比较

2.2 两组患者统计学资料和临床特点的比较 老年组和青年组的均是男性患者占据优势。就诊原因多数为腰痛，少部分为血尿和少尿，而体检发现的只占不大的比例。在结石位置、结石大小和结石直径方面，两组相比均无显著差异(P＞0.05)。老年组高血压、心脏病、糖尿病及呼吸系统疾病的伴发病明显高于青年组(P＜0.05)。见表2。

表2 老年组和青年组临床特点的比较(n)

3 讨论

老年肾结石患者保守和药物治疗有时显得作用轻微，经皮输尿管镜手术或PCNL在所难免〔1〕。经皮输尿管镜的通道建立较细，筋膜扩张器仅需扩至F18，对肾脏的损失较小，恢复较快;并且较细的通道使得水压较高，视野清楚，缩短了手术时间。与经皮输尿管镜相比，经皮肾镜通道较粗，碎石效率较高，但筋膜扩张器需扩至F26甚至F28，术中出血及损伤较大〔3〕。我院多采用经皮输尿管镜方式进行。

经皮肾镜或经皮输尿管镜常用的辅助引导装置有超声、X光和CT，与X光相比，彩色多普勒可显示肾内血管分布，有利于避开血管密集区域穿刺，以减少术中及术后出血;超声可显示穿刺针尖，提高了穿刺一次成功率;超声可测量皮肤至目标肾盏的距离，减少肾穿透伤的发生;超声可用横断面寻找距离目标肾盏的最短距离，同时可避免损伤肾蒂及结肠;超声无X线损伤，可实时检测，减少了周围脏器的损伤〔4～6〕。CT由于其费用昂贵，难以在基层医院推广。

经皮肾镜或经皮输尿管镜常用的碎石工具有钬激光和气压弹道，钬激光为高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间为0.25 ms，在如此短的瞬间激光的峰值功率高达10 kW，足以粉碎各种成分的结石;钬激光穿透深度浅，组织穿透度＜0.5 mm，很少发生穿孔;同时，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，出血少〔7〕。气压弹道碎石是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体运动时撞击手柄前端探针，探针脉冲式冲击结石而将结石击碎。其能量转换无电能，不会在局部产生热能，因此不会出现泌尿道黏膜热损伤，冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤。我院多采用钬激光方式进行碎石。

跟既往较多的老年肾结石的相关研究一样，本文发现男性占据着优势〔1，8〕。但有研究认为女性占优势〔9〕，研究结果的不同究其原因可能与样本数量较少有关，也可能于本地区结石的发病特点有关。本文表明，增加常规体检的次数和频率可以更早发现肾结石患者，这样就有可能不必采取经皮输尿管镜碎石这种有创治疗手段，而通过体外震波碎石或药物保守治疗而治愈。老年患者是经皮输尿管镜钬激光碎石术的合适人群。

1 Dore B，Conort P，Irani J，et al.Percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in subjects over the age of 70:a multicentre retrospective study of 210 cases〔J〕.Prog Urol，2004;14(6):1140-5.

2 Ng CF.The effect of age on outcomes in patients undergoing treatment for renal stones〔J〕.Curr Opin Urol，2009;19(2):211-4.

3 Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Uro，2001;40(6):619-24.

4 Zhou X，Gao X，Wen J，et al.Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of realtime ultrasound:report of 92 cases〔J〕.Urol Res，2008;36(2):111-4.

5 李小鹏，李友芳.超声引导下微创经皮肾穿刺建立经皮肾镜取石术通道〔J〕.中国临床医学影像杂志，2009;20(4):285-6.

6 朱从武，居雪峰，任维果.经皮肾镜穿刺体位、引导设备的选择应用〔J〕.临床外科杂志，2008;16(10):698-9.

7 Vassar GJ，Chan KF，Teichman JM，et al.Holmium:YAG lithotripsy:photothermal mechanism〔J〕.J Endourol，1999;13(3):181-90.

8 Serio A，Fraioli A.Epidemiology of nephrolithiasis〔J〕.Nephron，1999;81(1):26-30.

9 Sahin A，Atsu N，Erdem E，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients aged 60 years or older〔J〕.J Endourol，2001;15(5):489-91.