远隔肢体缺血适应对人体中心动脉压的影响

曹金强 任长虹 吉训明 周冀英 (重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 40006)

远隔缺血预适应和远隔缺血后适应是指在一个远隔的器官上进行短暂反复的缺血/再灌注训练能对缺血的重要器官产生保护作用〔1，2〕。因为肢体对缺血相对耐受并易评估，使得肢体远隔缺血后适应具有很大的临床应用可行性。在肢体进行远隔缺血预适应及后适应对局部脑缺血和全部脑缺血能产生保护作用〔3，4〕。但是肢体反复缺血适应在人类应用的研究相对较少，特别是缺血性脑血管病人常常合并有高血压等基础疾病，因此肢体反复缺血适应对血压的影响是关注的热点。党莎等〔5〕研究表明反复肢体缺血对人体外周血压无明显不利影响。中心动脉压更直接准确地反映了左心室心肌、冠状动脉以及脑血管等靶器官的负荷情况，能更准确地预测心血管风险〔6〕。重复肢体缺血对中心动脉压的影响目前仍不十分明了，本研究旨在探讨反复肢体缺血后适应对人体中心动脉压的影响。

1 材料与方法

1.1 实验对象 20名自愿者来自首都医科大学宣武医院工作人员及学生。年龄25～40岁，男∶女比为8∶12，该试验得到本院伦理委员会的同意，受试者签署知情同意书。实验室温度控制在25℃左右。所有受试者在试验之前均静卧30 min。工作人员在试验之前耐心为受试者讲解试验安排，消除受试者的紧张心理。入选标准:既往健康，无高血压、糖尿病、高血脂、血液病、出血或缺血性血管病及其他严重疾病;体重指数在20～25 kg/m2之间。排除标准:血生化、血压及心电图异常者;不能耐受退出试验者;左手为优势手;一年内有重大外伤、手术史。

1.2 器材 自动血压计(OMRO，NHEM－7220)，心脑缺血适应训练仪(多美特，RIPC－906DA)，中心动脉压监测仪(Sphygmo－Cor脉波分析系统 SCOR－Px)。

1.3 人重复肢体缺血模型 重复肢体缺血方法参照Kharbanda等〔7〕建立的方法进行，使用多美特心脑缺血预适应训练仪的袖带压迫受试者右上臂(阻断肱动脉)，使用自动训练模式加压至200 mmHg使肢体缺血5 min，减压至0 mmHg使肢体再灌注5 min，重复5轮。

1.4 中心动脉压的监测 将中心动脉压监测仪的探头置于左侧桡动脉处，当屏幕显示波形均一稳定后开始测量。在实验前、每次循环缺血中、每次循环再灌中及试验后30 min监测记录中心动脉压(舒张压、收缩压、增强压及增压指数)的变化情况。测量者测量指数均＞95%CI。在整个实验过程中密切监护病人的一般情况，确保病人的安全。

1.5 不适感的评估 应用视觉疼痛量表评估受试者缺血肢体的不适感。该量表为一条从0(无不适感)到10分(无法忍受)的直线。本研究工作人员询问受试者主观感受时，受试者根据量表选择真实的感受。

2 结果

2.1 加压过程中不适感的变化 第1～5次分别为(8±0.40)、(7±0.35)、(7±0.35)、(6±0.30)及(5±0.25)分，随着加压次数的增加，病人不适感逐渐降低，但是直到最后一次加压时，测试者仍未完全适应这种不适感。

2.2 对中心动脉收缩压的影响 在实验过程中我们发现随着训练次数的逐渐增加，反复肢体缺血适应没有明显的增加的中心动脉收缩压，而是表现出一种逐渐降低中心动脉收缩压的趋势，在第四次和第五次加压中及加压后，与初始中心动脉收缩压相比，中心动脉收缩压明显降低(P＜0.05)，但保持在正常范围之内(94.19±2.14)mmHg。实验完全结束后30 min，中心动脉收缩压恢复到初始水平。见表1。

2.3 对中心动脉舒张压的影响 与对中心动脉收缩压的影响一样，反复肢体缺血适应也没有明显的增加中心动脉舒张压，并且相较于中心动脉收缩压，随着训练次数的增加，中心动脉舒张压的降低趋势更明显，从第一次加压开始，无论是加压中及加压后，中心动脉舒张压相较于初始血压明显降低(P＜0.05)，但保持在正常范围之内(64.56±1.74)mmHg。同样，当实验结束后30 min，中心动脉舒张压恢复至初始水平。见表1。

2.4 对增强压及中心动脉增强指数的影响 在本实验中，每一次的加压及放松对中心动脉增强压及增强指数无明显影响。见表1。

表1 反复肢体缺血/再灌对中心动脉收缩压(Asp)、舒张压(Adp)、增强压(Ap)及增强指数(Alx)的影响(±s，n=20)

表1 反复肢体缺血/再灌对中心动脉收缩压(Asp)、舒张压(Adp)、增强压(Ap)及增强指数(Alx)的影响(±s，n=20)

与实验前30 min测量值比较:1)P＜0.05

检测指标 实验前30 min 第一次加压中 第一次加压后 第二次加压中 第二次加压后 第三次加压中Asp(mmHg) 98.67±3.05 95.78±2.73 93.88±2.93 93.77±2.16 93.88±1.09 94.44±1.81 Adp(mmHg) 69.22±2.19 66.12±1.371) 63.78±1.191) 64.67±1.411) 63.24±1.751) 63.43±1.711)Ap(mmHg) 6.44±1.76 7.25±1.27 6.75±0.72 6.11±0.75 6.22±1.22 6.67±1.07 Alx 20.55±4.12 20.67±4.23 19.13±3.56 20.22±2.36 19.77±3.38 22.11±3.28检测指标 第三次加压后 第四次加压中 第四次加压后 第五次加压中 第五次加压后 实验后30 min Asp(mmHg) 93.11±1.28 92.33±2.131) 91.48±2.641) 91.51±2.071) 91.42±3.131)97.23±1.41 Adp(mmHg) 64.33±1.451) 62.88±1.251) 64.83±1.531) 64.25±1.611) 64.43±2.011) 67.88±2.12 Ap(mmHg) 5.33±0.82 4.66±1.75 6.19±0.97 5.12±0.97 4.14±1.38 6.96±1.52 Alx 18.55±2.92 20.56±4.12 20.19±3.61 18.55±3.65 14.85±4.73 20.46±3.12

3 讨论

本实验表明在肢体反复缺血适应训练过程中，中心动脉压的收缩压、舒张压、增强压及中心动脉增强指数在正常范围内波动，训练过程中，病人无明显不适主诉，且对肢体缺血/再灌注的耐受程度逐步增加。

中心动脉压的高低与心输出量和外周阻力、传导动脉的僵硬度、压力反射点的位置、反射波的幅度和心率有关〔8〕。中心动脉增强压及增强指数是压力波反射的主要指标，在动脉血管树的任何位置记录到的压力波形是心脏泵血产生的前向压力入射波和逆向传回的外周部位反射波波形的总和。入射波和反射波的汇合点可以在压力波形上形成反射点。中心动脉的增强压是返回的反射波加在入射波上的压力，代表了压力波反射引起的，左心室必须克服的压力提升，其与反射点的位置，动脉壁的传导速度等有关，是强有力的、独立的心血管危险标志，其升高能增强心脏的后负荷，从而导致心脏的射血压力增大〔9〕。本实验表明在上肢通过血压计袖带反复充气加压进行缺血适应，对中心动脉增强压无明显影响，其原因可能是因为虽然上肢反射点的位置向近心侧移动，但对全身来说这种反射波的增强并没有导致总体传达到主动脉根部反射波的增强，因此未导致增强压、中心动脉增强指数及中心动脉的收缩压的增加，从而不会增加心脏的射血负担，影响重要器官的血流量。

同时本实验还表明对于中心动脉收缩压及舒张压，反复肢体缺血/再灌注有一个降低血压的趋势，这种结果的出现可能与反复肢体缺血诱导一氧化氮等舒张血管的物质增多〔10〕有关，但是具体的机制需要进一步的研究。

本实验采用的研究对象主要是一些健康的25～40岁的成年人，虽然并不是心脑缺血疾病的常见病人，但是因为这些病人的心脏及血管一般结构和功能较完善，更能直接观察到袖带充气加压反复缺血适应对心脏功能及射血的影响，而排除其他的干扰因素。但是老年人，特别是有高血压及糖尿病等基础疾病的老年人更易发生心脑缺血，探讨袖带充气加压反复缺血适应在这些人群中应用的安全性，具有很大的理论和现实意义。

1 Ren C，Gao X，Steinberg GK，et al.Limb remote－preconditioning protects against focal ischemia in rats and contradicts the dogma of therapeutic time windows for preconditioning〔J〕.Neuroscience，2008;151(4):1099－103.

2 Kerendi F，Kin H，Halkos ME，et al.Remote postconditioning.brief renal ischemia and reperfusion applied before coronary artery reperfusion reduces myocardial infarct size via endogenous activation of adenosine receptors〔J〕.Basic Res Cardiol，2005;100(5):404－12.

3 Zhao HG，Li WB，Li QJ，et al.Limb ischemic preconditioning attenuates apoptosis of pyramidal neurons in the CA1 hippocampus induced by cerebral ischemia－reperfusion in rats〔J〕.Sheng Li Xue Bao，2004;56(3):407－12.

4 Ren C，Yan Z，Wei D，et al.Limb remote ischemic postconditioning protects against focal ischemia in rats〔J〕.Brain Res，2009;1288(2):88－94.

5 党 莎，罗玉敏，吉训民，等.人重复肢体缺血对血压、心率及组织氧饱和度的影响〔J〕.基础医学与临床，2008;18(11):1203－4.

6 Agabiti－Rosei E，Maneia G，O′Rourke ME，et al.Central blood pressure measurements and anti－hypertensive therapy:a consensus document〔J〕.Hypertension，2007;50(4):154－60.

7 Kharbanda R，Peters M，Walton B，et al.Ischemic preconditioning prevents endothelial injury and systemic neutrophil activation during ischemia reperfusion in humans in vivo〔J〕.Am Heart Association，2001;103(12):1624－30.

8 Asmar RG，London GM，O′Rourke ME，et al.Improvement in blood pressure，arterial stiffness and wave reflections with a very－low－dose perindopril/indapamide combination in hypertensive patients，a comparison with atenolol〔J〕.Hypertension，2001;38(4):922－6.

9 Schillaci G，De Socio GV，Pirro M，et al.Impact of treatment with protease inhibitors on aortic stiffness in adult patients with human immunodeficiency virus infection〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005;25(11):2381－5.

10 Wang Y，Guo Y，Zhang SX，et al.Ischemic preconditioning upregulates inducible nitric oxide synthase in cardiac myocytes〔J〕.J Mol Cell Cardiol，2002;34(1):5－15.