马来酸罗格列酮片联合辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化64例

2012-08-02桂树华王挺刚王引明无锡市第三人民医院神经内科江苏无锡214041

中国老年学杂志 2012年21期

孔亮桂树华王挺刚王引明 (无锡市第三人民医院神经内科，江苏无锡 214041)

缺血性脑血管疾病是中老年人多发病，颈动脉粥样硬化症(CAA)及斑块是诱发缺血性脑血管病变的重要高危因素〔1〕。因此，颈动脉粥样硬化斑块(CAAP)的干预治疗对缺血性脑卒中一、二级预防均具有重要意义〔2〕。本研究探讨辛伐他汀联合马来酸罗格列酮片(文迪雅)治疗CAAP的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料选择2010年7月至2011年12月我院诊疗的105例CAAP病人，均经彩色多普勒超声确诊患有程度不等的CAA或(和)颈动脉斑块。其中，男62例，女43例，年龄42～70〔平均(53.9±11.7)〕岁。根据治疗方法分为观察组60例及对照组45例。观察组60例，平均年龄(67.4±12.8)岁，其中伴2型糖尿病10例，脑梗死19例，高血压22例，冠心病10例，血脂异常21例，58.3%(35/60)的病人合并两种及两种以上慢性病;对照组45例中，男29例，女16例，平均 (62.6±11.4)岁，伴高血压14例，2型糖尿病9例，血脂异常16例，脑梗死12例，冠心病16例，57.8%(26/45)合并两种及以上慢性病。两组病人平均年龄、性别比例、体重、血压及血脂水平比较均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法在治疗期间两组针对原发疾病的治疗药物、饮食及生活习惯保持与治疗前一致。观察组予辛伐他汀20 mg(默克公司)，1次/d;文迪雅 (英国葛兰素史克公司)起始用量为4 mg/d，1次/d，3个月后加量至8 mg/d，每日1次或分2次口服。对照组除不服用文迪雅外，其余治疗均同对照组。

1.2.2 超声检测指标〔3〕(1)内膜-中层厚度(IMT)测量:采用飞利浦HD7彩色超声诊断系统，频率为7.5～12.0 MHz。测量时患者取仰卧位，头朝向需检查的对侧，沿颈动脉血管长轴测量。IMT定义为管腔中膜与外膜交界面至内膜交界面间最短距离，取三次测量结果平均值。(2)CAAP积分:应用Crouse积分法，忽略单个斑块长度，将同侧颈总动脉各孤立CAAP最大厚度(mm)相叠加，获得该侧 CAAP积分，两侧之和即为CAAP总积分。(3)于纵切面上对斑块最大厚度进行测量(Tmax)，求出横切面最大面积(Smax)。

1.2.3 实验室检测指标〔4〕晨起空腹，抽取病人静脉血5 ml，日立7071全自动生化仪测定总胆固醇(TC)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);普利生血小板聚集仪(LBY-NJ4)测定血黏滞度及血小板最大聚集率(MAR)。QuikRead101 CRP检测仪比色法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP);全自动血凝分析仪Sysmex CA-7000型测定血浆纤维蛋白原(Fib);酶联免疫吸附法(ELISA)对血管内皮素(ET)进行检测。

1.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料使用±s方式记录，计数资料使用组间的χ2检验。

2 结果

2.1 干预前后两组患者的实验室指标变化两组干预6个月后，观察组收缩压、舒张压分别为(129.0±11.8)mmHg、(80.9±10.1)mmHg，对照组分别为(134.3 ±11.4)mmHg、(82.5±8.7)mmHg，较治疗前显著改善(P＜0.05)，治疗后两组血压均无显著性差异(P＞0.05)。干预结束后，两组病人血脂指标均获得改善(P＜0.05)，但治疗后组间无显著性差异。治疗后观察组MAR、CRP、Fib均显著优于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 干预前后两组超声指标结果干预后，两组病人组IMT、Tmax、Smax及CAPP积分均获得显著改善(P＜0.05);观察组干预后上述指标均显著优于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 干预前后两组血管ET变化干预后，两组病人内皮功能均获得显著改善(P＜0.05);观察组干预后ET水平低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表1 干预前后两组病人实验室检测指标变化(±s)

与治疗前相比:1)P＜0.05;与对照组相比:2)P＜0.05;下表同

指标对照组(n=45)观察组(n=60)TC(mmol/L) 干预前6.42±1.26 6.31±1.29干预后 3.79±0.55 3.70±0.49 LDL-C(mmol/L) 干预前 3.79±0.55 3.70±0.49干预后 1.83±0.371) 1.61±0.291)MAR(%) 干预前 64.6±11.45 63.4±11.39干预后 45.8±6.21) 36.5±7.31)2)CRP(mg/L) 干预前 15.5±2.4 15.7±3.2干预后 11.5±1.61) 9.2±2.11)2)Fib(g/L) 干预前 6.4±1.0 4.7±1.2干预后 6.5±1.21) 3.1±1.01)2)

表2 干预前后两组IMT、Tmax、Smax及CAPP积分比较(±s)

表3 干预前后两组病人ET水平的变化(±s，mg/L)

3 讨论

CAA及CAAP是诱发各种缺血性脑血管病变重要的独立高危因素。研究显示，脑卒中发病率随颈动脉狭窄程度增加而呈升高趋势，且与斑块稳定性密切相关〔5，6〕。颈动脉狭窄程度高于70%的病人行球囊扩张支架术或颈动脉内膜切除术效果明显，但手术风险较高，临床应用受限。近年来，内皮损伤反应的动脉硬化发病机制学说获得不断肯定，认为导致动脉硬化的因素包括血小板被血管内皮激活，并异常聚集于血管壁，使血液黏滞度高等，而血管内皮功能也与动脉硬化的发生有密切关系。研究表明，动脉硬化斑块的主要组成成分包括:细胞内外的脂质(LDL-C)、血管平滑肌细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等，而任何一种成分降低均能够减小斑块体积〔7〕。

ATVS是一种具有高度选择性的3-羟基-3-甲基戍二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，可降低TC、LDL-C，改善血管内皮功能，减少炎症反应，抑制血小板聚集，稳定动脉粥样硬化斑块。此外，ATVS对血管内皮细胞的保护作用机制主要包括激活一氧化氮合酶(NOS)活性，提高LDL-C的氧化阻力，阻滞血管平滑肌组织细胞迁移〔8，9〕、增殖及抗炎，并可阻滞血管内皮脂质的沉积，并抑制内膜新血管的生成，促进斑块的稳定。本组中，应用阿托伐他汀后，两组的血脂得到稳定及改善的同时，IMT、Tmax、Smax及CAPP积分均较治疗前获得显著改善。

马来酸罗格列酮是过氧化物酶体生长因子活化受体-γ(PPAR-γ)的高度选择性配体，能够激动 PPAR-γ，从而导致与动脉粥样硬化相关基因表达物质的合成受限，发挥对血管平滑肌增殖及迁移的抑制作用，保护血管内皮细胞。除降糖作用以外，还可纠正脂代谢紊乱，提高血浆脂联素浓度，降低血压，改善凝血及纤溶异常，减少CRP水平，缓解血管炎性反应而起到防治动脉粥样硬化、降低IMT的作用〔10〕。且与另一种抗血小板药物阿司匹林比较，文迪雅在发挥抑制颈动脉内膜增厚作用的同时，不会对环氧合酶-2(COX-2)产生不良影响。本组中，干预结束后，观察组血管内皮功能获得显著改善。推测其此类作用与抑制血小板活化，缓解炎症反应有关。而其他学者认为文迪雅在缓解动脉粥样硬化斑块内炎症反应同时还可改变斑块内组成(斑块内巨噬细胞、脂质相对减少，而平滑肌细胞增多)，也部分解释了本研究结果。

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