不同麻醉药物对老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉深度及应激反应的影响

熊含春 陈雄林 (南昌大学第一附属医院麻醉科，江西 南昌 330006)

腹腔镜胆囊切除术(LC)作为一种创伤小，手术时间短，并发症少以及术后恢复快的手术越来越多地被临床上所应用〔1〕。但由于LC手术中所产生的气腹会导致机体应激反应激活。应激反应容易引起高碳酸血症以及腹腔内高压综合征，从而对机体的内分泌、免疫以及呼吸循环系统均造成了影响〔2〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月我院收治的老年腹腔镜胆囊切除术患者共148例，其中男93例，女55例。ASA分级中I级87例，II级61例。年龄60～79〔平均(67.2±6.7)〕岁。根据麻醉方式不同分为三组，排除胆囊肿瘤、胆囊炎、胰腺炎、心肺功能不全、糖尿病史以及合并内分泌疾病者。

1.2 方法 患者入手术室后平卧15 min后开放上肢静脉，输入乳酸林格液。A组48例选择静脉注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg麻醉诱导，诱导后采用异氟烷吸入维持，浓度为2%。B 组49 例患者使用瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚 1.5 mg/kg 诱导，诱导后采用瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1以及丙泊0.1 mg·kg－1·min－1维持。C组51例患者采用丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼 3 μg/kg诱导，诱导后采用七氟烷(N20:02各1 L/min)吸入，联合丙泊酚0.1 mg·kg－1·min－1维持。患者术中监测心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)以及平均动脉压(MAP)，连续监测至手术结束，术后进行VAS疼痛评分。

1.3 检测指标 患者分别于麻醉前(T1)、切皮前(T2)、胆囊切除时(T3)、术毕拔管后30 min(T4)4个时间点抽取外周静脉血3 ml，采用放射免疫分析法检测血清皮质醇(Cor)，采用氧化酶法检测患者血糖(Glu)浓度，全自动生化分析仪检测白介素-6(IL-6)以及血清C反应蛋白(CRP)。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件，计量资料采用±s表示进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 三组患者一般资料对比 三组患者年龄、体重指数、气腹时间、VAS评分以及手术时间对比中，无统计学差别(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组患者术中各项指标对比 三组患者术中各项指标对比中，B 组患者 T2、T3、T4时间段中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)要显著低于 A、C 组(P ＜0.05)。B 组患者 T2、T3、T4时间段中MAP、SpO2要显著低于A、C组(P＜0.05)。见表2。

2.3 围麻醉期 Cor、Glu、IL-6及 CRP的变化对比 B组 T2、T3、T4时间段中 Cor、Glu、IL-6及 CRP要显著低于 A、C 组(P ＜0.05)。见表3。

表1 三组患者一般资料对比(±s)

表1 三组患者一般资料对比(±s)

项目 n 年龄(岁)体重指数(kg/m2)气腹时间(min)手术时间(min)术后VAS评分A组 48 64.5±4.8 23.3±2.8 38.6±9.6 44.1±10.4 6.54±1.03 B组 49 67.2±6.7 22.9±2.5 40.2±10.345.5±10.8 6.43±1.02 C组 51 69.6±8.3 23.6±2.9 37.8±8.9 43.6±9.4 6.47±0.97

表2 三组患者术中各项指标对比(±s)

表2 三组患者术中各项指标对比(±s)

与另外两组比较:1)P＜0.05，下表同

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表3 围麻醉期Cor、Glu、IL-6及CRP的变化对比(±s)

表3 围麻醉期Cor、Glu、IL-6及CRP的变化对比(±s)

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3 讨论

胆囊切除手术已经从传统开腹手术过渡到腹腔镜手术为主。而在LC呈现其手术创伤小，损伤小，术后并发症少等优点同时，其手术相关的不良反应也逐渐浮现出来了〔3〕。尤其是术中的CO2气腹所导致的应激反应对机体的呼吸系统、心血管系统以及神经内分泌系统均造成了较大的影响。老年LC中产生的手术刺激以及人工气腹等对机体的循环、呼吸及神经系统均造成不同程度的影响〔4〕。此外，老年患者本身机体耐受力差造成的麻醉耐受及手术耐受降低等均对LC术后造成不良影响，因此相应的麻醉手段选择以达到机体最小化应激反应显得尤为重要〔5〕。丙泊酚为一种新型的短效静脉买醉药，其代谢迅速，药物起效快且恢复平稳，而且丙泊酚可以扩张外周血管，导致窦房结兴奋的抑制，促进血管内皮细胞的一氧化氮(NO)合成等，并降低压力感受器对低血压的反应而最终对CO2气腹导致的心律增快、血压升高均有抑制作用〔6〕。瑞芬太尼为一种新型强效的μ受体激动剂，其自身具有强烈的镇痛效果，并能迅速水解，作用消失较快，体内无蓄积，即使大剂量维持下也不会影响术后苏醒时间〔7〕。Milne等〔8〕研究显示瑞芬太尼能通过抑制神经内分泌系统的应激反应而达到降低Cor的分泌作用。此外，瑞芬太尼还能直接作用于血管当中促进内皮细胞释放NO和前列腺素，从而导致内皮依赖性的血管舒张后低血压。由于丙泊酚主要为镇静效果好，而镇痛较差，瑞芬太尼具有强的镇痛作用，因此当两者联合使用下，其催眠及镇痛上具有协同作用〔9〕。加之丙泊酚本身的降低外周血管阻力及静脉张力等多重作用，从而丙泊酚复合瑞芬太尼能够产生较强的抑制心血管应激反应。Cor作为机体内分泌系统中与应激反应最密切的激素，低表达表明机体应激刺激相对低，IL-6以及CRP为较为灵敏的反映组织损伤的炎症指标，其为机体的急性期反应的主要调节因子，IL-6及CRP的低表达显示患者机体急性期反应相对不强烈，麻醉对患者的应激反应不甚明显。

综上所述，本研究中三种麻醉方法均不能完全达到抑制腹腔镜胆囊切除术中的应激反应，但是全凭静脉靶向输注的丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉能较好地控制手术以及气腹对机体的应激反应影响。

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