PiCCO在脓毒性休克早期目标导向治疗中的应用

(贵阳市第一人民医院，贵阳 550002)

脓毒性休克是ICU重症患者的主要死亡原因，也是重症医学面临的难题。在脓毒性休克患者中实行早期目标导向治疗(Early goal directed therapy，EGDT)可改善组织灌注不足及器官功能障碍，降低病死率［1］，但液体复苏也有增加患者肺水肿的风险。脉波指示剂连续心排血量监测(Pulse index continuous cardiac output，PiCCO)是一项全新的脉搏轮廓连续心排血量监测与经肺温度稀释心排量监测联合应用的技术，能精确、连续监测心排量及血流动力学、血管外肺水(EVLW)的变化［2］。2008年3月～2010年12月，我们对脓毒性休克患者于PiCCO技术指导下实行EGDT及参照中心静脉压(CVP)按常规进行EGDT的各项参数进行了对比分析，旨在评价PiCC0技术在脓毒性休克患者EGDT中的临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期入住贵阳市第一人民医院ICU的脓毒性休克患者40例，男28例，女12例;年龄20～60岁。均符合Gao等［3］报道的的诊断标准，其中重症肺炎18例、挤压伤综合征1例、外科术后1例、心肺复苏5例、脑血管意外4例、重症胰腺炎11例。排除标准:妊娠;存在股动脉置管禁忌证;年龄＜18岁;操作未得到患者或家属同意;终末期多脏器衰竭。将40例患者随机分为对照组和治疗组各20例，其年龄、感染部位、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)及平均动脉压(MAP)、CVP差异均无统计学意义，见表1。

1.2 EGDT方法 治疗组在PiCCO技术指导下进行:经颈内或锁骨下静脉放置中心静脉导管(7 F B/BRAUN Cerfix Trio V730)，经股动脉放置PiCCO专用监测导管(4 F，PV2014L16)。经中心静脉注入8～15 mL的低温生理盐水(8℃)，应用PiCCO plus容量监测仪通过 PiCCO技术监测 MAP、心指数(CI)、全心舒张末期容积指数 (GEDI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数 (EVLWI)、肺血管通透性指数 (PVPI)、全身血管阻力指数(SVRI)。对照组参照CVP按常规进行EGDT。早期复苏目标如下:CVP在8～12 mmHg;收缩压(SBP) ＞90 mmHg，MAP≥65 mmHg;尿量≥0.5 mL/(kg·h);中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥0.70。

表1 两组一般资料比较(n=20，±s)

表1 两组一般资料比较(n=20，±s)

组别 年龄(岁) 感染部位［例(%)］肺部 腹腔 其他APACHEⅡ评分(分) MAP(mmHg) CVP(mmHg)治疗组 41.2 ± 9.4 10(0.25) 5(0.13) 5(0.13)22.2 ±4.5 56.6 ±10.9 4.4 ±1.3对照组 43.5 ±10.2 8(0.20) 7(0.18) 5(0.13) 23.5 ±5.2 56.2 ±12.5 4.5 ±1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 指标观察 记录两组达标所需时间;达标时血流动力学及病理生理参数，包括CVP、MAP、ScvO2、氧合指数(PaO2/FiO2)、每小时尿量;6、24 h复苏液体量及多巴胺用量;30 d多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS18.0进行统计学分析。计量资料采用±s表示、组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组和对照组达目标所需时间分别为(4.90±1.33)、(8.65 ±1.23)d，P＜0.05;治疗组达标时CVP、MAP、ScvO2、PaO2/FiO2及每小时尿量均显著高于对照组(P＜0.05)，见表2;治疗组在6、24 h内输液量均大于对照组，而多巴胺用量少于对照组(P＜0.05)，见表3;治疗组30 d时MODS发生率及病死率均显著低于对照组(P＜0.05)，见表4。

表2 两组达治疗目标所需时间及相关参数比较(n=20， ± s)

表2 两组达治疗目标所需时间及相关参数比较(n=20， ± s)

组别 CVP(mmHg)MAP(mmHg)ScvO2(%)PaO2/FiO2尿量［mL/(kg·h)］治疗组 10.4 ±1.3 76.6 ±11.8 78.1 ±9.5 378.2 ±50.3 0.47±0.13对照组 6.3 ±1.3 60.6 ±13.8 57.4 ±8.1 336.5 ±54.6 0.33 ±0.12 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组6、24 h复苏液体量、多巴胺用量比较(n=20， ±s)

表3 两组6、24 h复苏液体量、多巴胺用量比较(n=20， ±s)

注:与对照组同时间比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 晶体液量(mL)胶体液量(mL)液体总量(mL)多巴胺用量(mg)治疗组6 h 2 474.1 ±223.5*1 198.1 ±131.8*3 495.9 ±189.6△167.1 ±27.4*12 h 4 421.1 ±311.7△ 2 126.0 ±200.1*6 247.1 ±184.0△216.6 ±50.1*对照组6 h 2 012.2 ±117.2 506.3 ±126.7 2 421.1 ±147.9 258.9 ±29.8 12 h 2 469.8 ±225.2 1 035.3 ±165.9 3 251.5 ±165.2 461.2 ±59.8

表4 两组30 d内MODS发生率及病死率比较(%)

3 讨论

脓毒性休克在ICU的发生率及病死率均较高，近年来逐渐受到临床医生的关注。积极的液体复苏是抗休克的基本手段，循证医学已证实EGDT能有效降低脓毒性休克患者的病死率。但在实际的临床工作中，由于担心危重患者心功能不全及肺水肿的发生，EGDT的依从性及6 h的 EGDT达标率不高［3］，从而限制了EGDT在脓毒性休克治疗中的作用。本研究显示，治疗组EGDT达标所需时间显著短于对照组，6、24 h内输液量均显著大于对照组。提示对脓毒性休克患者行PiCCO指导下EGDT的液体复苏效果更好，且可更快速达到治疗目标。通过监测患者 CI、GEDI、ITBVI、EVLWI及 SVRI，临床医生能准确评估患者有效血容量、心功能、肺水肿及外周血管阻力情况，从而能更安全、准确进行EGDT。文献报道，PiCCO可通过评价心脏前负荷指导容量管理和血管活性药的使用，能在避免容量过负荷造成肺水肿的前提下保证脏器正常灌注［4］，且PiCCO对心脏前负荷的评估不受机械通气时胸腔内压力变化、心脏瓣膜功能、心肌顺应性等因素影响，对容量评估具有更高的准确性［5］。常规液体复苏以CVP为参考，因CVP无法精确地反映心脏前负荷［6］，临床医生容易在未充分液体复苏的前提下，盲目地通过增加血管活性药物用量维持患者血压。

本研究显示，达标时治疗组 CVP、MAP、ScvO2、PaO2/FiO2及每小时尿量均显著高于对照组，而多巴胺用量少于对照组。提示PiCCO指导下EGDT可较快改善患者血流动力学状态、氧代谢及减少血管活性药物的应用。可能原因:PiCCO可通过有创血压监测准确反映患者在休克状态下的血压情况;可通过容量监测使EGDT更快达标;可通过定量监测EVLW早期发现肺水肿［7］，防止早期肺水肿患者在液体复苏中EVLW继续增多。文献报道，EVLW监测可指导严重脓毒血症患者治疗，EVLW与PaO2/FiO2呈负相关［8］;以 EVLWI为基础制订的补液方案可减少心脏术后患者的血管加压药物及儿茶酚胺的需要量［9］。本研究还显示，治疗组30 d内MODS发生率及病死率均显著低于对照组。提示PiCCO指导下EGDT能改善脓毒性休克患者的预后。机制可能为快速、有效恢复循环血容量，增加心排血量和氧代谢，减少组织、器官缺氧缺血时间，防止高危患者EVLW进一步增加。循证医学研究已证实，早期充分的液体复苏能改善脓毒性休克患者预后［1］，EVLW 与患者预后有较好相关性［10］。

总之，对脓毒性休克患者在PiCCO技术指导下进行EGDT，可更快纠正血流动力学、氧代谢异常，改善患者预后。

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