我院围术期使用抗菌药物用药途径和用药时机合理性分析

周石保 邢文峰

解放军198医院，湖南 郴州 423000

抗菌药物作为医院使用最为广泛的药品之一，为各类药品排行首位，由于现阶段我国滥用抗菌药物较为严重，从而导致感染细菌变迁，其耐药率也明显上升，不但导致患者的医疗费用增加，而且使患者感染性疾病的发病率以及病死率也明显增加[1-2]。为提高对医院抗菌药物围术期使用的合理性，笔者对我院近3年的手术患者围术期抗菌药物的使用途径以及用药时机进行分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2009年1月～2011年12月接受手术治疗的患者的病历资料进行回顾性分析，围术期抗菌药物的使用均通过静脉给药。2009年调查病例数为982例，其中，男582例，女 400 例；年龄 12～78 岁，平均（43.9±12.1）岁；来自科室：普外科82例，骨一科225例，骨二科130例，骨三科145例，手足外科102例以及五官科198例。2010年调查病例数为1 328例，其中，男818例，女 510例；年龄 11～79岁，平均（45.9±13.2）岁；来自科室：普外科 128 例，骨一科 355 例，骨二科300例，骨三科245例，手足外科89例以及五官科211例。2011年调查病例数为1 628例，其中，男982例，女646例；年龄 11～79 岁，平均（44.5±14.3）岁；来自科室：五官科 228 例，骨科510例，妇产科300例，神经外科190例，胸外科138例以及普外科262例。三组患者在年龄、性别、所在科室以及合并并发症等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

调查病历中如下项目，包括患者的一般情况：性别、年龄、诊断以及出入院时间、所在科室、手术方式等；用药情况：抗菌药物的名字、单次剂量、剂型、总用药量以及用药时间、不良反应等。记录并计算如下指标：限定日剂量（DDD）是指当一种药物用于它的主要适应证时，假定的成人每日平均维持治疗剂量。限定日剂量数（DDDs）是指以限定日剂量为单位的某药品的消耗量，反映的是用药频度的大小，因此DDDs=总用药量/该药的DDD值。药品利用指数（DUI）=DDDs/实际用药天数[3]。

1.3 评价标准

围术期预防性使用抗菌药物的合理性评价主要采用《抗菌药物临床应用指导原则》、《治疗学的药理学基础》进行评价[4]。①合理：患者有感染的存在，对患者进行白细胞计数＞10×109/L，其中中性粒细胞数量＞75%，药物选择适当，细菌对药物敏感，且未使用慎用以及禁用药物，给药剂量以及选药方法合理，患者无配伍错误等，患者疗程症状以及体征消失后继续使用3～5 d，预防给药采用围手术治疗方案即在术前1 h至术后3 d实施。②基本合理：患者有相对适应证，但感染未能确诊，其白细胞计数＞10×109/L，或中性粒细胞数量＞75%，药物选择适当，细菌对其敏感度较高，但应当谨慎用药，且未发生不良后果，患者常规感染症状、体征消失后用药5～7 d，预防用药应当在术后至术后7 d。预防用药时间一般为3～9 d，且无不良反应。③不合理：患者接受治疗后无适应体征，细菌对抗菌药物有明显的耐药性，患者对药物有严重不良反应，患者在感染以及体征消失后继续给药时间大于7 d，预防给药在术前1 d以及术后8 d继续给药[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行分析；抗菌药物联合使用情况比较采用R×C表χ2检验，抗菌药物使用合理情况比较采用结果变量为有序变量的单向有序R×C列联表资料的秩和检验，双侧检验以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 我院2009～2011年抗菌药物的使用情况

结果显示，青霉素、头孢拉定、头孢他啶、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮、头孢唑啉是抗菌药物总用量最高的前10组药物。见表1。

表1 我院2009～2011年抗菌药物总用量排序

2.2 我院2009～2011年抗菌药物联合使用以及合理性评价

结果显示，2009、2010、2011年的抗菌药物联合使用情况差异无统计学意义（P＞0.05）。2011年的抗菌药物使用的合理情况显著优于2009、2010年（P＜0.05），2010年的抗菌药物使用的合理情况显著优于2009年（P＜0.05）。见表2。

2.3 抗菌药物不合理使用情况分析

结果显示，疗程过长、频繁换药、重复用药、选药不当是抗菌药物不合理使用的主要表现。见表3。

3 讨论

外科手术预防性使用抗菌药物的目的是为了预防患者感染以及切口污染等。王陆玲等[6]研究指出，即使为Ⅰ类切口，也难以保证不被其他途径所带来的细菌所污染，从而需要对患者进行围术期抗菌药物的预防使用，达到预防切口感染的目的。围术期预防使用抗菌药物的主要方法是在患者进入手术室前对患者进行静脉推注抗菌药物，当患者进行手术切皮时，抗菌药物在血液以及组织中均保持较好的浓度，从而抑制细菌的繁殖；当患者手术时间较长，达到3 h以上时，则需要在术中进行推加剂量，从而使患者有足够浓度的抗菌药物抑制甚至杀灭侵入组织以及血液中的细菌[7]。刘双喜等[8]指出预防使用抗菌药物需要保持连续性，在术前以及术后保持的药品一致，同时需对用药剂量进行调节，从而避免造成药物的浪费，因此在临床工作过程中，临床医务工作者应当避免过分依赖抗菌药物而忽视外科无菌原则的处理。Herold等[9]指出不合理的联合用药、频繁换药可使细菌的耐药性增加，其不但增加患者术后的危害，而且对患者造成不必要的经济浪费和加重患者对药物的代谢负荷，甚至出现高耐药病菌株的产生，并爆发院内流行。

在本研究中，笔者先分析了抗生素使用总量的情况，结果显示2009～2011年，我院抗菌药物使用总量最高的前10位药物分别为青霉素、头孢拉定、头孢他啶、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、阿奇霉素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮、头孢唑啉。然后再分析上述3年里抗生素的联合使用情况与合理使用情况，结果显示2009～2011年的抗菌药物联合使用情况差异无统计学意义（P＞0.05）。2011年抗菌药物使用的合理情况显著优于2009、2010年（P＜0.05），2010年抗菌药物使用的合理情况显著优于2009年（P＜0.05）。分析其原因，主要是我院在2011年开始对医院抗菌药物进行质控管理，从而提高医院对抗菌药物的使用管理。这些举措不但有利于医院整体管理抗菌药物的使用情况，而且还有利于医院建立抗菌药物使用的规范化、制度化模式，从而达到医院对抗菌药物的宏观调控。因此笔者认为对医院围术期使用抗菌药物管理，可改善医院围术期用药不合理的情况。最后，笔者分析了抗菌药物不合理使用的主要表现，结果显示疗程过长、频繁换药、重复用药、选药不当是抗菌药物不合理使用的主要表现。针对发现的原因，笔者认为在围术期使用抗菌药物进行治疗时需要遵循以下几个原则：①严格掌握患者抗菌药物的使用适应证，对于未能明确是否为细菌感染或者轻微感染的患者可依靠患者的免疫抵抗能力进行处理，而不使用常规抗菌药物，严格对“预防性使用”的控制。②抗菌药物应当足量使用，同时避免频繁更换，3 d内若未能观察到疗效，可进行更换，同时使用时间不应超过2周。③抗菌药物的选择应当具有针对性，并减少广谱抗菌药物的使用，同时限制使用“包围疗法”[10]。④严格遵循阶梯型用药，避免一开始就使用新型或者高效抗菌药物。

表2 我院2009～2011年抗菌药物联合使用以及合理性评价[n（%）]

表3 抗菌药物不合理使用情况分析[n（%）]

总之，临床围术期如何控制使用抗菌药物其困难较多，但总体而言，严格遵守抗菌药物的使用原则，可降低抗菌药物的滥用，降低细菌耐药性的增加。

[1]Reiffel AJ，Kamdar MR，Kadouch DJ，et al.Perioperative antibiotics in the setting of microvascular free tissue transfer：current practices [J].J Reconstr Microsurg，2010，26（6）：401-407.

[2]贺艳阁，李娜，周彬.腹腔镜胆囊切除术围手术期预防性应用抗菌药物疗效观察[J].海南医学院学报，2011，17（6）：786-787，790.

[3]Mercuri LG，Psutka D.Perioperative，postoperative，and prophylactic use of antibiotics in alloplastic total temporomandibular joint replacement surgery：a survey and preliminary guidelines[J].J Oral Maxillofac Surg，2011，69（8）：2106-2111.

[4]植路君，张世辉，李月华，等.围手术期应用抗菌药物状况分析[J].华西医学，2011，26（4）：587-589.

[5]张秀浪.围手术期抗菌药物应用现状与合理应用[J].中国基层医药，2011，18（10）：1419-1420.

[6]王陆玲，葛成杉，杨华，等.963例围手术期抗菌药物使用情况调查[J].中国消毒学杂志，2011，28（1）：69-70.

[7]王正江，杨鸿梅.围手术期预防性使用抗菌药物在内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤中的应用[J].河北医学，2010，16（12）：1442-1444.

[8]刘双喜，高新云，罗晓明.围手术期预防性使用抗菌药物情况调查及管理[J].局解手术学杂志，2010，19（6）：480-481，483.

[9]Herold C，Jokuszies A，Vogt PM，et al.On"Perioperative Antibiotics in the Setting of Microvascular Free Tissue Transfer：Current Practices"（J Reconstr Microsurg 2010，26（6）：401-407）[J].J Reconstr Microsurg，2011，27（5）：327-328.

[10]Ghanem E，Parvizi J，Clohisy J，et al.Perioperative antibiotics should not be withheld in proven cases of periprosthetic infection [J].Clin Orthop Relat Res，2007，461：44-47.