中、重度儿童铅中毒Ⅰ值的意义及治疗

饶湖英 吴一行 张 程 杨志前

广州医学院附属广州市职业病防治院职业病科，广东 广州 510620

铅是淡灰色金属，在环境中普遍存在，进入机体后严重影响人体健康。人体主要通过消化道、呼吸道、皮肤3种方式吸收铅，其中消化道吸收为主要方式。研究显示，儿童消化道铅吸收率是成人的5～10倍[1-2]。儿童铅代谢具有吸收多、排泄少、储存池的铅流动性大等特点，致使处于同样污染中实际受到的铅暴露量远大于成人[3]。另一方面，铅对儿童的危害性远比成人大，儿童铅中毒可导致血液系统损害、神经系统不可逆损害，以及生长发育迟缓、智能发育落后等。中国儿童平均血铅水平为80.7 μg/L，有23.9%儿童血铅水平大于100 μg/L[4]，血铅水平越高对儿童生长发育影响越大。由此笔者对我院51例符合中、重度儿童铅中毒标准的患儿进行临床分析。中、重度儿童铅中毒的治疗中，病因查找是治疗成功与否的关键步骤之一，而每毫克依地酸钙钠的排铅量比值（I值）是评价中、重度铅中毒的患儿是否需要治疗的一个关键指标，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2006年卫生部颁发的 《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》和《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则（试行）》[5]（以下简称指南和试行），对2009年3月～2011年8月广州市职业病防治院职业病 （广州市第十二人民医院）住院的51例中、重度儿童铅中毒进行回顾性分析，其中中度中毒7例（13.7%），重度中毒 44例（86.3%），年龄 3个月～14岁，平均3.75岁。

1.2 方法

1.2.1 血铅检测 经研究对象家属的知情同意，在患儿肘部或头部取静脉血3 mL，肝素抗凝，火焰原子吸收光谱法（FAAS）测定血铅水平。

1.2.2 病史资料采集 所有患儿都经详细询问病史和查体。症状包括：注意力和记忆力情况，多动、哭闹、烦躁、腹痛、便秘、纳差、学习情况，神经系统情况，是否易感冒。体格检查：测身高和体重。儿童铅暴露因素：患儿饭前便后是否有洗手习惯，父母是否有职业性铅暴露、居住地附近是否涉有蓄电池企业、是否涂抹民间土制红丹爽身粉、是否食用游医中药（朱砂、红色粉末状药）、家里卫生情况等。

1.3 I值计算

试验前嘱患儿排空膀胱，按500～700 mg/m2体表面积的量肌内注射依地酸钙钠，经无铅处理的器皿连续收集8 h尿液，并嘱多饮水，测定8 h尿量（L）和采用FAAS法测定的尿铅值。 I=尿量（L）×尿铅浓度（μg/L）/依地酸钙钠（mg）。I＞0.6时，诊断性驱铅为阳性，I＜0.6时，诊断性驱铅为阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 for Windows软件包对数据进行处理，患儿血铅水平以几何均数表示，治疗前后比较使用自身配对秩和t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。血红蛋白与血铅相关性使用相关分析方法进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血铅水平

治疗前患儿血铅水平几何均数为607.9μg/L（315～1387μg/L），其中中度中毒 7例（13.7%），男 4例（7.8%），女 3例（5.9%）；重度中毒 44例（86.3%），男 38例（74.5%），女 6例（11.7%），年龄分布情况见表1，第1次治疗后患儿血铅水平几何均数为 467.8 μg/L（189～892 μg/L）。 见表 2。

表1 51例患儿年龄分布情况[n（%）]

2.2 症状

有症状者30例（58.9%），其中烦躁、纳差、易哭、多动、睡眠差 12例 （23.5%），年龄均小于 6岁；记忆力差 7例（13.7%），年龄均大于6岁；易感冒4例（7.8%）；肌肉抽搐3例（5.9%）；腹痛 2例（3.9%）；发育迟缓 1 例（2.0%）；汗多 1例（2.0%）；其余21例（41.1%）患儿未发现症状，仅于体检时发现铅中毒。

2.3 致病因素

父母为职业性铅作业者10例（19.6%），曾经涂抹民间土制爽身粉7例（13.7%），食用游医中药（朱砂、红色粉末状药）5例 （9.8%），居住地附近涉有铅企业4例 （7.8%），共占50.1%，所有患儿均无洗手习惯。

2.4 铅中毒I值情况

中度铅中毒患儿I值均小于0.6，重度铅中毒患儿中I值大于0.6仅为13.6%（6例）。

2.5 血铅水平治疗前后比较

采用依地酸钙钠注射液 （天津金耀氨基酸有限公司生产，批号 0606301，规格 5mL∶1g）行驱铅治疗，用量为 1000mg/m2体表面积，第1次治疗后血铅水平明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）；血铅水平与治疗疗程呈正相关（r=0.572，P=0.03）。

表2 治疗前与第1次治疗后血铅水平比较

2.6 血铅与血红蛋白相关性

贫血患儿40例（74.5%），贫血是唯一临床表现23例（45.1%），血铅水平与血红蛋白负相关（r=-0.36，P＜0.05）。见图1。

图1 血铅与血红蛋白相关性

3 讨论

儿童摄入的铅仅有约66%排出体外，明显低于成人（99%）。儿童铅中毒可引起多系统的损害，并及对心理行为发育产生不利影响，尤其是对神经系统发育的影响最为严重，甚至可以影响智力发育。有资料显示当儿童血铅水平在0.48 μmol/L（100 μg/L）以上时，即对智能发育产生不可逆的损害[6]。由于儿童铅中毒缺乏特异性的临床症状，仅表现为多动、注意力不集中、学习成绩下降等，加之早期并无典型或促使患儿家长主动就诊的严重临床表现，在临床上极易漏诊或误诊。本研究中、重度儿童铅中毒中有高达41.1%的患儿无症状，推测高铅血症和轻度铅中毒患儿临床症状更难发现，在临床上更易被忽视或者漏诊，致使治疗延迟。

本研究发现，中、重度儿童铅中毒致病因素以父母是职业性铅作业者、涂抹民间土制红丹爽身粉、食用游医中药（朱砂、红色粉末状药）、居住地附近涉有铅企业为主，共占50.1%，所有患儿均无洗手习惯。父母是职业性铅作业者易通过衣服及头发把铅尘带回家，儿童通过手—口动作，铅经消化道吸收进入体内，消化道是儿童铅中毒的主要吸收途径，吸收率可达42%～53%，比成人高3～4倍[7]。在一些欠发达地区，有使用民间土制红丹爽身粉治疗儿童痱子的传统习惯，红丹爽身粉主要成分为 Pb3O4，可同时经消化道、呼吸道、皮肤吸收，导致儿童短时间内铅中毒。本研究显示0～6岁中、重度儿童铅中毒41例（80.4%），其中男35例（68.6%）。0～6岁是儿童铅毒性的真正易感人群[8]，且男孩更易感，这与男孩活跃的个性和行为有关，他们更喜欢户外运动、在地板上玩耍、淘气、个人卫生较差[9]。同时还发现绝大部分0～6岁中、重度铅中毒患儿无明显临床症状，仅表现为烦躁、易哭、多动、纳差、睡眠差，年龄越小临床表现则越隐匿，铅对其危害也越大；而学龄患儿则表现为记忆力差、注意力不集中。中、重度铅中毒患儿善无特征性临床表现，高铅血症及轻度铅中毒的患儿临床表现则更隐匿。提示临床上有上述铅暴露因素及表现的患儿，排除其他疾病后，应高度考虑儿童铅中毒可能。

知识介绍、行为指导、营养干预、驱铅治疗是处理儿童铅中毒的基本手段。如无有效干预，铅可在人体内蓄积5～10年[10]，严重影响儿童的生长发育和智能发育。根据指南和试行，中度铅中毒的儿童应先行驱铅试验，根据I值（I值大于0.6为驱铅试验阳性）决定是否需驱铅治疗。通过查阅文献，中度铅中毒的患儿驱铅试验阳性患儿均小于25%，因此，笔者开始怀疑I值在中度儿童铅中毒中的价值，因而对入住我科所有的中、重度铅中毒患儿同时行驱铅试验。本研究显示，所有的中度铅中毒I值均小于0.6，重度铅中毒患儿中I值大于0.6的只有6例（13.6%），这提示目前使用的I值对诊断中度儿童铅中毒的治疗价值有限。根据指南和试行，重度儿童铅中毒的患儿都需驱铅治疗，但本研究显示I值大于0.6只占13.6%，这就进一步证明I值在决定中度儿童铅中毒是否需要治疗中意义有限。根据本研究的结果，提示我们需对Ⅰ值进一步调整，才能为临床治疗提供合适的依据，将铅对机体的损害减少到最小，使中度铅中毒的患儿及时行驱铅治疗，当然这需要大量的样本和进一步的论证。

本研究中，所有患儿均予脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗。本研究使用依地酸钙钠驱铅治疗，其口服吸收效果极差，吸收率仅为5%，而且会增加铅的吸收，因此静脉滴注是首选的方法。用量为1 000 mg/m2体表面积，用5%葡萄糖配制成0.5%浓度后微量泵泵入，维持8 h，5 d为1个疗程。由于钙、锌、铁等二价元素与铅在消化道吸收时经同一转运蛋白进行转运，相互间存在竞争性抑制作用，驱铅同时需补充钙、锌微量元素，以增加铅的排泄。疗程结束4～6周后复查血铅水平1次，如果血铅水平大于250 μg/L则重复上述治疗方案，小于250 μg/L予行为指导、营养干预。由表2可发现治疗前与治疗后血铅水平显著下降，治疗前血铅水平几何均数由607.9 μg/L降至467.8 μg/L，差异有统计学意义。治疗同时还发现血铅水平与治疗疗程呈正相关，其中最长者达7个疗程。因静脉驱铅治疗后，有一部分骨池中的铅转移至血中，可致血铅的反弹[11]，因此，所有疗程结束后应定期复查血铅水平，以彻底清除体内的铅。本研究还发现，中、重度铅中毒患儿中贫血高达74.5%，血铅水平与血红蛋白呈负相关，且贫血可能是儿童铅中毒的唯一临床表现。因铅可抑制血红素合成的相关酶，导致贫血。铅抑制红细胞δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶（ALAD）可使血清和尿中δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA）增多；铅抑制血红素合成酶，干扰铁与原卟啉结合成血红素，影响血红蛋白的生成[12-13]。因此，临床遇有不明原因的贫血患儿，应考虑儿童铅水平升高的可能。

儿童铅中毒严重影响儿童的智力、生长发育，应引起我们足够的重视。应加强儿童铅中毒宣传科普工作，做好防治工作，尽量做到早发现、早治疗。

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