个体和社会功能量表信效度研究

乔 颖 何燕玲▲ 赵靖平 司天梅 王 刚 张 宁 宁玉萍 曾庆枝 张明园

1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030；2.中南大学精神卫生研究所，湖南 长沙 410011；3.北京大学精神卫生研究所，北京 100191；4.北京安定医院，北京 100088；5.南京脑科医院，江苏 南京 210029；6.广州脑科医院，广东 广州 510370

随着精神医学的不断发展，精神分裂症导致的社会功能损害越来越多地引起了人们的关注[1-3]。社会功能是指一个人完成自己不同社会角色的能力以及其实际的社会表现[4]。恢复患者的社会职业功能已经成为目前精神疾病的治疗目标[5-6]。既往用于评估精神分裂症患者社会功能的工具主要有功能大体评定量表（GAF）、简明健康调查量表（SF-36）、社会及职业功能评定量表（SOFAS）、日常生活能力量表（ADL）等，但是由于评估工具的种类繁多而且缺乏统一的描述社会功能的术语，使得评定者们难以就不同的研究结果进行比较和说明。个人和社会功能量表 （personal and social performance scale，PSP）是在SOFAS基础上研制的用于评估精神分裂症患者个人和社会功能的量表，包括4个维度。目前PSP已经被译成德语版、西班牙语版、泰语版等不同的版本，表现出了较好的一致性和稳定性[7-9]。PSP是2005年首次引进中国的，中国PSP研究组根据早先的使用经验，对PSP进行了一定的文字修改，形成了本研究所使用的PSP中文版。笔者希望通过本研究检验PSP的信度和效度，并建立中国PSP常模。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1～6月在上海交通大学医学院附属精神卫生中心、中南大学精神卫生研究所、北京大学精神卫生研究所、北京安定医院、南京脑科医院、广州脑科医院6家精神卫生中心门诊或住院的符合DSM-Ⅳ诊断标准的300例精神分裂症患者资料，其中，门诊患者210例，住院患者90例。

1.2 研究方法

随机选择18例精神分裂症住院病例 （住院时间不超过2周者）和34例精神分裂症门诊病例由两名评定者同时进行PSP评估并独立完成评分。随机选择41例精神分裂症门诊病例和30例住院病例在首次评定后1周做再次评定；其余病例仅做一次性评定。

1.3 研究工具

1.3.1 个人和社会功能量表[10]2005年PSP首次被引进中国，首版译稿在药物临床实验中用于评估精神分裂症患者的社会功能。中国PSP研究组根据早先的研究经验，对译稿进行修改形成了目前的PSP中文版。该量表主要评估过去一个月内患者4方面的功能，a项：社会中有用的活动（包括工作和学习）；b项：个人关系和社会关系；c项：自我照料；d项：扰乱及攻击行为。前3项共用一个评分标准，第4项单独用一个评分标准。分别完成这4项评分后，根据评分标准，再评出总分。总分范围为0～100分，分为10个等级，总分为71～100分的患者社会功能和人际交往无困难或仅有轻度的困难；总分为31～70分的患者社会功能和人际交往有不同程度的能力缺损；总分在30分以下的患者表示功能低下，患者需要积极的支持或密切监护。

1.3.2 阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[11]该量表包括30个条目，其中，阳性和阴性症状各7条，一般病理症状16条，每个条目包括1～7级评分，主要评估精神分裂症患者疾病的严重程度，同时兼顾阳性症状、阴性症状以及一般病理症状，评分越高，症状越严重。

1.3.3 大体功能量表[12]该量表分为10级，10分为一个级别，总分为0～100分。主要用于评估心理症状、社会功能和学习功能3个维度，同时兼顾评定精神病性症状和社会职业功能，评分越高功能越好。

1.3.4 临床总体印象量表（CGI-S）[13]CGI-S是一份总体评定量表，主要用于评定临床病情严重程度和疗效，适用于任何精神科治疗和研究对象。病情严重程度（severty of illness，SI）评定最近1周以来病情的严重程度，采用0～7分的8级记分法，根据患者的病情与同一研究的其他同类患者比较做出评定：0分为无病；1分为基本无病；2分为极轻；3分为轻度；4分为中度；5分为偏重；6分为重度；7分为极重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，计数资料用率表示；PSP总分研究者之间的一致性和重测一致性用组间相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）表示；PSP 各维度研究者之间的一致性和重测一致性用Kappa值表示；PSP中文版内部一致性用克朗巴赫 α（Cronbach α）系数表示；PSP与 CGI-S的一致性采用Spearman相关分析，与PANSS、GAF之间的一致性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

300例入组病例男144例（占48%），女156例（占52%），平均年龄（33.5±11.9）岁，按照方案完成的患者 294例（占98%）， 脱落的患者 6例 （占 2%）；PANSS总分平均值为（68.1±20.8）分，GAF 总分平均值为（57.0±15.0）分，PSP 总分平均值为（55.8±16.1）分；入组病例中发病年龄≤20岁者占30.7%，21～30岁者占47.0%，>30岁者占22.3%；总病程≤1年者占25.8%，2～5年者占29.8%，>5年者占44.4%；总发病次数≤1次者占36.1%，2～5次者占59.2%，>5次者占4.7%；目前病期处于发作期者占32.3%，稳定期者占48.3%，波动期者占19.3%。经分析，不同起病年龄、总病程以及发病次数患者间PSP量表评分差异无统计学意义 （P值分别为0.178、0.487、0.652）；但不同病期的患者PSP评分差异有统计学意义，发作期评分小于波动期（P<0.01）和稳定期（P<0.01），波动期评分小于稳定期（P<0.01）。另外，从表1中可以看到，住院患者的PANSS总分高于门诊患者，而PSP和GAF总分明显低于门诊患者，说明住院病情严重，社会功能的损害越明显。患者的一般资料见表1。

2.2 信度评价

2.2.1 研究者一致性和重测一致性 PSP总分研究者一致性ICC 值在全体病例中为 0.935 （0.890～0.962）（n=52，P ＜0.001），在住院病例中为 0.904 （0.762～0.963）（n=18，P ＜0.001），在门诊病例中为 0.920 （0.845～0.959）（n=34，P ＜0.001）；另外，全体病例中各维度研究者一致性的kappa值分别为 0.746、0.612、0.603 和 0.722（P ＜ 0.001），均表现出了良好的一致性。PSP的重测一致性ICC值在全体病例中为0.890 （0.830～0.930）（n=71， P ＜ 0.001）， 在住院病例中为0.797 （0.617～0.898）（n=30，P ＜ 0.001），在门诊病例中为0.952（0.915～0.973）（n=47， P ＜ 0.001）；另外，总体病例重测一致性的Kappa值分别为0.663、0.666、0.841、0.620 （P ＜0.001），均表现出了良好的一致性。

表1 患者一般特征

表2 住院和门诊患者个体和社会功能量表中文版的内部一致性检验

2.2.2 量表内部一致性分析 PSP的内部一致性Cronbach α系数为0.814（表2）。精神分裂症住院和门诊患者中各条目对量表总分的影响不同，住院患者中对总分影响最大的是b项，其次是a项和c项；门诊患者中对总分影响最大的是a项，其次是b项和c项。从表2中可以发现，d项在住院患者中对总分的影响较大，由于住院患者全部都是病情较重的急性期患者，也就是说d项在精神分裂症病情较重的急性期的患者中对PSP总分影响较大。另外，从表2中还可以看到与另外3项相比，d项会使得量表的信度下降 （删除该项后总体病例的α系数会增加到0.832，住院病例的α系数会增加到0.786，门诊病例的α系数会增加到0.832）。

2.2.3 PSP总分和条目、条目和条目之间的相关性分析 PSP在总体患者、门诊和住院患者中总分和条目、条目和条目之间的相关分析中发现，4项条目与总分的相关性良好，均具有高度显著统计学意义（P＜0.01）；但在条目和条目之间的相关性中前3项的相关性良好，具有高度显著统计学意义（P＜0.01），而在住院患者中d项与a项及c项的相关性相对较差（P<0.05）。见表 3。

表3 门诊和住院患者PSP各条目间及各条目与总分之间的相关性（r）

2.3 效度评价

不管是在住院、门诊患者还是在总体患者中，PSP总分与GAF总分均显示出良好的正相关 （r值分别为0.815、0.915、0.908，P ＜ 0.01），说明 PSP 具有良好的效标效度，而且PSP总分在门诊患者中与GAF的相关性要优于住院患者。相关分析还发现，PSP总分与PANSS、CGI-S的总分显示出了良好的负相关（r值分别为-0.615、-0.759，P ＜ 0.01），说明病情越严重社会功能的损害就越明显，表明了PSP具有良好的关联效度，详见表4。另外，相关分析还发现，PSP的总分和4个维度与PANSS量表的阳性症状分、阴性症状分、一般病理症状分以及总分均呈现出良好的负相关（P＜0.05），见表5。

表4 PSP与PANSS、GAF、CGI-S总分的相关性分析（r）

表5 PSP与PANSS相关性分析（r）

3 讨论

随着人们越来越多地关注精神疾患引起的社会功能损害，精神分裂症患者的社会功能状况已经成为了评估物理或其他治疗方法疗效的重要标准。这就意味着精神分裂症的治疗目标不仅仅是改善症状、减少复发，还包括了减少致残率、完成社会心理重建以及提高生活质量[14]。PSP是主要用于测定和评估受试者个人和社会功能以及人际关系的工具，与以往的评定社会功能的工具相比，PSP具有一定的优势：①操作简单；②有明确的4个功能维度和1个具体的功能评定总分；③在评估功能残疾严重度和功能损害等级方面具有明确的评分标准；④不考虑精神症状，仅仅评估功能状况[7]。本研究在同一项研究中纳入了精神分裂症门诊病例（病情相对稳定的患者）和住院病例（病情相对较重的急性期患者），研究PSP在不同治疗方式以及疾病不同阶段中的信、效度。

研究结果显示：不管是住院、门诊病例还是总体病例中PSP总分研究者一致性以及重测一致性均较好，该结果与PSP其他版本的信效度研究相一致[7-9，10，14]。从量表的内部一致性可以看出，门诊病例PSP的内部一致性要优于住院病例。而且研究结果显示，PSP前3项（社会中有益的活动、个人关系和社会关系及自我照料）的一致性较好，而增加了第4项（扰乱及攻击行为）后量表的内部一致性下降。同时，从PSP总分和条目以及各条目之间的相关分析中可以看出，PSP在评估精神分裂症患者个人和社会功能时各维度之间的整合性较好。此结果与国外的相关研究结果不完全相同[14]，但和司天梅等[15]的研究结果一致。分析以上两个结果的原因，可能与冲动攻击行为常见于病情较为严重的病例，如以阳性症状为主的精神分裂症急性期患者，但是有些病情严重的精神分裂症病例以阴性症状为主，虽然这些病例个人和社会功能的损害非常明显但是却不伴有冲动攻击的行为，也就是说d项维度（冲动和攻击行为）多见于病情严重的病例但并非病情严重者都会出现冲动攻击行为。同时，本研究结果也显示，在住院病例和门诊病例中功能损害的程度有所不同，住院病例中损害最明显的是个人和社会关系，其次为社会中有用的活动减少和自我照料困难；而在门诊病例中，损害最为明显的是社会中有用的活动减少，其次是个人和社会关系损害以及自我照料困难。这说明疾病不同阶段、不同治疗方式下的患者个人和社会功能损害的维度和程度是不同的。

在PSP效度分析中，本研究发现PSP总分与GAF总分呈现出良好的正相关，与PANSS、CGI-S总分呈现出良好的负相关，该结果与国外的相关研究一致[7，8，14，16-17]。 这些研究结果说明了病情越严重的患者的功能损害越明显，也说明了PSP具有良好的效度。进一步分析还发现，PSP总分在门诊病例中与GAF总分的相关性优于住院病例，这说明相对与病情严重的急性期病例，PSP在稳定期病例中的效度更好。

当然，在笔者的研究中，还存在着一些不足和偏倚，除了量表本身存在的一些缺陷，如没有定式访谈来评估功能、没有收集来访者在生活、工作和学习中的具体时间、活动范围等信息外，研究本身的不足在于：①仅以GAF作为效标效度的对照量表；②重测一致性检验的间隔时间较短，故无法评判PSP中文版在长期治疗干预下的重测一致性；③从病程来看，较多病例已经患病较长时间，功能损害已经存在。因此，在今后的研究中，应进一步扩大样本量、扩大研究病种、延长评定间隔时间，进一步研究PSP中文版在不同疾病以及疾病不同阶段的信度和效度，进一步评估PSP的适用性。

总之，PSP是一个操作简单、稳定性高的个人和社会功能评估量表，较之精神分裂症住院病例，PSP用于精神分裂症门诊病例的性能更好，量表中的d维度（冲动和攻击行为）占整个量表的权重较大，更适合于病情严重者。

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